开学前14天师生健康管理及出行情况摸排表_第1页
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开学前14天师生健康管理及出行情况摸排表区县：学校：2021年2月日\青形姓名\健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热须持核酸检测报告）本人或家庭成员是否为密切接触者？14天内本人或家庭成员是否到过国内外中高风险疫情重点地区，或接触来人？（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）21天内居住社区（村）是否发生过疫情？市区（县）健康检测（自开学前14天）天数检测日期健康码（1）红码（2）黄码（3）绿码早体温晚体温是否有以下症状（1）发热（2）乏力（3）咳嗽或打喷嚏（4）咽痛（5）腹泻（6）呕吐（7）黄疸（8）皮疹（9）结膜充血（10）都没有出现以上症状是否排除传染病（1）是（2）否1234567891011121314本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。本人签字：监护人签字：联系电话：学校查验负责人1签字：查验负责人2签字：

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