2021年护理人员核对管理制度

护理人员核对管理制度一、护士人员管理制度（一）护士注册管理护士执业应当经执业注册取得护士执业证书。未取得护士执业证书，变更执业地点但为办理变更手续，执业注册有效期满但未办理延续注册者及进修学习护士不允许独立从事护理活动，需在注册护士指导下完成护理工作。舒适注册应符合《护士条例》中申请护士执业注册条件。护士执业注册有效期效为5年，有效期满应办理延续注nn.丿册。护士在其执业注册有效期内变更执业地点时，要按规定办理地点变更手续。护士中断护理执业活动超过3年需要重新申请注册者，除应符合注册条件外，还应当提交在符合规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格的证明。注册护士违反《护士条例》规定的义务，按情节轻重给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由院发证部门吊销其护士执业证书。护士被吊销护士执业证书者，自吊销之日起2年内不得申请执业注册。（二）护士的权利和义务护士执业享受国家规定的工资，福利医疗保健及社会保障等待遇并实行同工同酬。护士需参加院内执业安全防护培训，医院应当为护士提供卫生防护用品并采取有效的卫生防护措施，并定期组织员工体检。护士又按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务，职称的权利，有参加专业培训从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。护士应按照分层培训计划进行岗位前培训、规范化培训、医学教育及专科培训等，并按不同职称完成继续教学分。护士在执业中必须严格遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，报章患者安全，防范不安全时间的发生。护士应认真履行护理职责，为患者提供病情观察、基础护理、治疗康复、心理护理、健康指导为一体的专业化照顾。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先试试必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。在发生自然灾害、紧急公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士必须履行职责，服从医院的安排与医疗救护工作。二、护理人员分级管理制度（1） 医院根据临床护理岗位的指数和专业要求，对护士进行分层级管理。（2） 根据护士的工作年限、专业技术职称、学历、工作经验、技术能力等综合因素，规定层级划分标准。（3） 依据护士分层级准入标准、岗位职称、考核标准、培训重点等实施护士分层管理工作。（4） 制定各层级护士的培训计划，实施相应层级的专业培训，考核合格，方能具备晋级条件。（5） 科室应根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对责任护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应。（6） 医院应定期遵照考核标准及晋级条件，对各层级护士进行综合考核及评定，考核合格，方能晋级。（7） 医院对护士进行综合考核时，应当与日常工作表现及临床护理实践能力为主要依据，做到公开、公平、公正、客观、科学。（8） 护士的薪酬分配向临床一线护士护理工作量大、风险较高、技术型强的岗位倾斜，并于层级护士考核相结合。（9） 个层级护理人员比例应科学合理，N1-N4其比例原则为4：3:2:1，可根据医院即可使的实际情况酌情调整。（10） 护理部成立考评组织，N0-N2及护士由科室组织实施考核，N3-N4级护士由护理部组织实施考核。三、分级护理制度分级护理是孩子患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力力的评估依据见附录A）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分别为四个级别：特技护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理分级依据（1） 维持生命实施请就行治疗的患者；（2） 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护，抢救的患者；（3） 各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。护理要点（1） 严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。（2） 制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；（3） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4） 根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理剂管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位。（二） 一级护理分级护理（1） 病情趋向稳定的重症患者；（2） 病情不稳定或病情随时发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要点（1） 每30min巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；（2） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理，压疮护理，气道护理、及管路护理等，实施安全措施。（三） 二级护理分级依据（1）病情趋于稳定或者未明确诊断前，仍需观察切自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床切自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或者处于康复期切自理能力中度依赖的患者。护理要点（1） 每lh~2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录。（2） 根据医嘱没正确实施治疗给药措施。（3） 根据患者病情，正确实施治疗，给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。（5）协助患者进行生活护理。（四）三级护理分级依据病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。护理要点（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施（4）提供护理相关的健康教育及康复指导。四、护理制度、操作常规修订的比准制度随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平的逐步提高，护理管理制度、护理操作常规须不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规的修订作如下规定：（一） 护理制度、操作常规修订均应遵守相关法律、法规和规章，立足于确保患者生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。（二） 护理制度、操作常规修订有护理质量管理委员会负责。如有修订需求，科室向改委员会提出申请，待委员会批准后，再做出修订。（三） 修订后的文件应遵照试行、修改、批准、培训、执行程序，并有修订标识。（四）变更程序对现货护理制度、操作常规的自我完善和补充。对开展的新项目，新技术需要制定的新的护理制度或者操作常规。将修改的或新制定的护理制度，操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3~6月是星期，经过可行性再评价后镜湖里质量管理委员会批准，方可正式列入实施。护理制度，操作常规修订或新定后，文件上均标有本制度执行起始时间及批准人。（五）变更后的护理制度，操作常规及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。（六）重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。五、安全输血制度科室应根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，做到科学、合理用血。取血时，护士核对医嘱持交叉配血报告单至输血科（靴库）取血。取血者与法学者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋的外观等，准确无误，双方共同签字，方可取回。血液自动输血科（血库）取出后，应用专用器具放置，运输过程中勿剧烈震动。血液取回病房后，在室温下放置15~30min，复温后即刻输入，不得自行储血。输血前有两名医护人员核对交叉配血报告单级血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血符合报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成分轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双人在交叉配血报告单上签字粘贴在病例中。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连雪输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入其他药物。输血其实速度宜慢，观察15min患者无不适后，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。通知一声给予治疗和抢救，做好记录。并按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。输血完毕后，空血袋低温保存24h后按医疗废弃物处理。六、导管滑脱登记报告制度（包括中心静脉插管、气管、伤口引流管等，可导致延误治疗的各类导管）医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在上述危险因素，要及时制定防范计划于措施，加强巡视随时了解患者情况做好护理记录交接-班。若存在管路滑脱危险因素应对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。对烦躁不安或意识不清的患者可采用合理的约束方法，现象家属做好解释在实施约束护理。护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施,避免对患者身体健康的损害或将损害将至最低。当事人姚立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；并按规定填写患者管路滑脱登记表，24h~48h内上报护理部。护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。发生管路滑脱的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善互利管理制度。全院护理规章制度第一章护理工作制度第一节护理核心制度一、护士注册、执业管理制度严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。护士注册管理：1•护士首次注册每年一次：临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。参加全国护士执业考试成绩合格者。工作21年，工作表现好，年度考核合格者。2•护士再注册每五年一次：从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守《护士条例》有关规定。年度考核及继续教育学分合格者。•护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录20—年11月修订二、护理质量管理制度（一） 有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二） （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。（四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录：1・实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率290%。2•实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3•危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率290%。4•护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。5•按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率290%。6•坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7•有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。8•完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。（六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。（八） 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。（九） 建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。20—年11月修订三、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一） 医嘱查对制度1・转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。2•对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3•抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的’空安瓶，经二人核对后再弃去。4•整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。5•医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二） 服药、注射、处置查对制度1•服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2•备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3•摆药后必须经第二人核对后方可执行。4•对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5•发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三）输血查对制度1・医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”；查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2•输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3•输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四）手术病人查对制度1•核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：（1） 接病人之前，与病房护士查对。（2） 进入手术间之前，与巡回护士查对。（3） 进入手术间之后，与麻醉医生查对。（4） 麻醉之前，与手术医生查对。查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。3•手术物品查对：（1） 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2） 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（3） 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。4•手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。（五） 供应室查对制度1・包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。2•器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。3•发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。4•收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。（六） 饮食查对制度1•每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。2•治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。20—年11月修订四、分级护理制度应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级以蓝三角标记、二、三级不作标记）（一）特级护理适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。护理要求：1、 设专人昼夜守护，严密观察病区及生命体征变化。2、 急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。3、 严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。4、 制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。5、 准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。（二） 一级护理适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。护理要求：1、 随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。2、 严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。3、 制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理,预防并发症，满足病人身心需要。4、 按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。5、 根据病情做好护理记录。（三） 二级护理适用对象：急性症状消失、病情处于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜活动的病人。护理要求：1、 注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。2、 按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。3、 生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。4、 根据病情做好一般护理记录。（四）三级护理适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。护理要求：1、 按时巡视，按常规为病人测量生命体征。2、 按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。3、 督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。4、做好一般护理记录。20—年10月修定五、抢救工作制度（一） 各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。（二） 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三） 各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。（四） 参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。（五） 若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。（六） 对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。（七） 对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。（八） 对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九） 抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。20—年11月修订六、护理安全管理制度（一） 建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。（二） 将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全.（三） 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。（四） 对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。（五） 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总结。（六） 组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。（七） 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。（八） 严格执行药品管理制度，剧毒、蔽醉-药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。（九） 急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理不安全因素，米取防范措施。采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。（十^一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识教育20—年11月修订七、值班、交-班制度（一） 护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。（二） 值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级