布鲁氏菌病个案调查表(医院法定传染病个案调查表)_第1页
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文档简介

编号:布鲁氏菌病个案调查表编号:(市CDC地防所提供)市县(区)乡(农场、镇、街道)1.基本情况:⑴患者姓名:⑵性别:男,女⑶年龄:2.职业:⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□3.家庭住址:县(市、区)镇(乡)村(街道)号4.发病日期:年月日,就诊(住院)医院名称:5.临床表现:5.1发热⑴有⑵无,5.2发热持续(天),5.3体温最高℃,5.4多汗⑴有⑵无5.5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无,5.6乏力⑴有⑵无,5.7肝肿大⑴有⑵无5.8脾肿大⑴有⑵无5.9淋巴结肿⑴有⑵无5.10睾丸肿大⑴有⑵无6.实验室检查:6.1虎红平板凝集反应⑴—⑵+,6.2病原分离⑴血液⑵骨髓⑶其它6.3最高SAT滴度为,6.2其他试验,7.治疗史:8.转归:⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡9.与动物接触情况(接触动物与接触时间):10.劳动保护情况:11.既往病史:12.可能的传染源、传播途径及传播因子:13.调查小结:调查后请24小时内传真电话查者单位:调查者:

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