艾滋病合并PCP护理查房

艾滋病护理查房

安徽省立医院感染病院

五病区：江飞飞

主要内容

病例介绍1辅助检查2相关知识拓展4护理诊断及措施3病例介绍—一般资料22床，陈西忠，男，52岁，丧偶,建筑工入院原因：咳嗽咳痰半年，反复发热伴胸闷2月入院诊断：1.艾滋病2.卡氏肺孢子虫肺炎？3.肺癌？4.咽部霉菌感染病例介绍—病情简介患者半年前患者2月前半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，未予重视，未做相关检查治疗反复出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，最高体温达41℃，住院（安医四附院）给予相关检查并予抗感染治疗，症状改善患者1天前11.14于胸科医院增强CT怀疑肺部肿瘤、肺孢子虫肺炎、肺部肿瘤,并发现HIV抗体阳性当日于2016.11.15.17:14收入我科进行治疗神志清楚，精神差，消瘦，恶液质，皮肤巩膜无黄染、无瘀点瘀斑，口唇甲床无紫绀，咽部及舌面可见白色粘膜样覆盖物。T36℃，P76次/分，R19次/分，BP92/70mmHg疼痛0分病例介绍—病情简介入院时症状入院时体征胸闷、咳嗽明显，咳少量白色粘液痰，食欲差，进食少，入睡困难，易醒，大小便正常。入院时情绪焦虑病例介绍—病情进展11.1511.23入院后医嘱予一护、谱食、治疗上予抗感染止咳平喘、营养支持对症支持治疗肺部感染好转，咽部及口腔霉菌感染消失，咳嗽较前好转，无痰11.25诉胸闷气促，医嘱予心电监护、血氧饱和度监测及氧气持续低流量吸入11.28SPO2维持在98%-100%之间，口唇甲床无紫绀，医嘱停心电监护及测血氧，氧气继续持续低流量吸入中病例介绍—护理评分日期项目

11.1511.2211.27Barthel评分60分45分30分Braden评分

17分16分14分Morse评分

35分35分

35分辅助检查—血常规、CD4计数日期项目11.1611.28参考范围白细胞（10^9/L）6.365.454.0-10.0淋巴细胞（10^9/L）0.73↓0.5↓0.8-4.0红细胞（10^12/L）2.36↓2.7↓4.09-5.74血红蛋白(h/L）77↓88.2↓130-175血小板（10^9/L）199.3104.2↓100-300CD4绝对计数(cell/ul)14↓---410-1590辅助检查—生化日期项目11.1611.28参考范围总胆红素（umol/L）6.06.03.4-20.5直接胆红素（umol/L）2.82.80.0-6.8间接胆红素（umol/L）3.23.20.0-13.7谷丙转氨酶(IU/L）16160-60谷草转氨酶（IU/L）30300-60白蛋白(g/L)27.3↓--35-55肌酐（umol/L)5940↓59-104尿素氮(mmol/L）8.22↑

5.312.86-7.14辅助检查—HIV相关检查

结果项目11.16参考范围HIV1/2抗体＋P24抗原(S/CO)78.925↑0.000-1.000HIV定量（IU/ml)77100↑＜50真菌涂片查见革兰氏阳性真菌孢子----辅助检查—影像学两肺炎症,PCP可能11.16胸片11.22CT肝脏弥漫性病变；肝下移11.16B超两肺炎症,间质性肺炎为主；右肺中叶及左下肺支气管扩张护理诊断P1气体交换受损P2清理呼吸道低效P3营养失调P4焦虑P5活动无耐力P6有感染的危险P7有皮肤完整性受损的危险P8自理能力下降P9睡眠形态紊乱P10知识缺乏P1:气体交换受损--与肺部炎症有关目标：患者胸闷症状减轻或消失措施：1取半卧位，绝对卧床休息，指导床上大小便，并告知重要性。2予氧气持续低流量吸入（2L/min)，告知注意事项。3遵医嘱克林霉素及左氧氟沙星抗感染药物应用，观察用药效果。4予心电监护及血氧饱和度监测。评价：自觉胸闷症状减轻（11.17）主诉胸闷气促，医嘱予心电监护及氧气吸入，继续实施上述护理措施。（11.25）

P2：清理呼吸道低效—与痰液粘稠，无力咳出有关目标：患者可自行咳出痰液措施：1指导家属翻身扣背，指导有效咳嗽（先清清嗓子，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性地进行咳嗽，将气管内痰有效咳出）。

2嘱少量多次饮水，清淡易消化饮食，忌辛辣刺激食物及甜食。3遵医嘱予止咳化痰药物应用，观察用药效果。

4必要时给予雾化吸入及吸痰。评价：主诉咳嗽频繁，痰液较难咳出，继续实施上述护理措施（11.18）主诉咳嗽较前好转，无痰，继续实施上述护理措施。（11.23）

P3：营养失调—低于机体需要量目标：保证充足的营养，体重不减轻措施：1评估患者的营养情况，包括体重、皮下脂肪等，评估患者的食欲、饮食喜好、进食能力。

2指导少食多餐（一天4-5次，吃七分饱），鼓励患者多饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素，（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾等）清淡易消化食物，忌生冷辛辣刺激食物。3餐后碳酸氢钠（2%-4%浓度）漱口，保持口腔清洁。

4遵医嘱予免疫球蛋白及人血白蛋白应用。评价：口腔霉菌消失，食欲仍差，继续实施上述护理措施。（11.20）食欲差，进食量少，继续实施上述护理措施。（11.26）

P4：焦虑--与预后不良、担心受到歧视有关目标：患者消除或减轻心理顾虑，积极配合治疗措施：1积极与患者交流沟通，介绍疾病相关知识，病室环境。2在做好自我保护的基础上，多巡视，耐心倾听患者的诉求，尽量满足其合理要求。3保护病人隐私。4介绍之前治疗效果显著的病例，增强其战胜疾病信心。评价：患者心理顾虑减轻，积极配合治疗。（11.20）P5：活动无耐力--与体质虚弱、长期卧床有关目标：活动耐力增加措施：1急性感染期嘱患者绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。2指导按摩双下肢，防止肌肉萎缩。评价：患者精神差，身体虚弱，活动耐力差，继续实施上述护理措施。（11.24)P6有感染的危险--与HIV感染机体免疫力下降有关目标：感染得到控制措施：1落实血体液隔离及保护性隔离。2严格无菌操作。3密切观察生命体征变化，以及皮肤黏膜有无机会性感染。4指导病人养成良好的卫生习惯，剪指甲胡须，加强口腔护理及皮肤清洁。5保持病室整洁，定时开窗通风及消毒，指导家属及其他探视人员接触患者前后洗手戴口罩，限制探视人数，预防外源性感染。6遵医嘱予克林霉素及左氧氟沙星抗感染应用。评价：口腔内霉菌感染消失，未新增其他感染症状。（11.20）肺部炎症好转，继续实施上述护理措施。（11.23）P7：有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床及消瘦有关目标：患者皮肤完整措施：1定时翻身，翻身时勿拖拽。2着棉质衣物，发热出汗时及时更换衣物，保持皮肤及床单位干燥。3每周更换床单，保持床单位的平整。4加强营养支持，鼓励患者少食多餐，进食高热量高蛋白高维生素食物。评价：患者皮肤完整，未发生压疮。（11.24）P8：自理能力下降--与体质虚弱有关目标：患者基本生活需求得到满足措施：1做好晨晚间护理，及时更换尿不湿及尿垫，保持皮肤干燥。2协助翻身。3留陪护一人。4加强巡视，告知患者有事按床头铃。评价：ADL评分：45分，自理能力较低，继续实施上述护理措施。（11.25）小便失禁，ADL复评：30分，继续实施上述护理措施。（11.27）P9：睡眠形态紊乱—与胸闷、焦虑有关目标：患者能得到充足的睡眠措施：1取舒适体位，并予氧气吸入。

2保证睡眠环境，避免大声喧哗，在患者睡觉时关闭门窗、拉上窗帘，夜间使用地灯。

3保持病室内温度舒适，盖被适宜。

4集中护理操作，尽量减少对病人睡眠的干扰评价：患者夜间间断入睡，睡眠质量一般。（11.20）

P10：知识缺乏—与缺乏疾病相关知识有关目标：患者能正确描述疾病相关知识及自我保健知识措施：1向病人及家属讲解疾病相关知识、治疗的目的及重要性。

2讲解目前所用药物的作用及注意事项。

3讲解各项检查前后的注意事项及目的，及时反馈检查结果。

评价：患者掌握相关知识程度较入院时增多。（11.25）

艾滋病相关知识

艾滋病（AIDS）：即获得性免疫缺陷症，是由人免疫缺陷病毒引起的慢性传染病，它把人体免疫系统中最重要的CD4T淋巴细胞作为主要攻击目标，大量破坏该细胞，使人体丧失免疫功能。因此，人体易于感染各种疾病，并可发生恶性肿瘤，病死率较高。HIV在人体内的潜伏期平均为8～9年，患艾滋病以前，可以没有任何症状地生活和工作多年。

艾滋病临床表现临床分期：一、急性期

二、无症状期三、艾滋病期一、急性期通常发生在初次感染HIV的2-4周，以发热最常见，常伴有全身不适、头疼、腹泻、呕吐、关节痛等类似感冒的症状，易于感冒混淆，常称”流感样综合症“。窗口期：指人体感染HIV到外周血能检测出HIV抗体的这段时间，一般为2周-3个月，具有传染性。二、无症状期又称潜伏期HIV抗体为阳性，但无明显的临床症状与体征持续时间一般为2-10年或更长三、艾滋病期此期人体免疫系统全面崩溃，CD4T淋巴细胞明显减少有明显的临床表现，主要是HIV相关症状和各种机会性感染及肿瘤1、HIV相关症状（1）全身症状：持续一个月以上的发热、盗汗、腹泻、体重减轻10%以上等（2）精神症状：记忆力减退，精神淡漠，性格改变，头痛，癫痫及痴呆等（3）持续性全身淋巴结肿大：特点为除腹股沟以外的有两个或两个以上部位的淋巴结肿大，直径大于1cm，无压痛，无黏连2、各种机会性感染（1）呼吸系统：肺孢子虫肺炎，肺结核，分歧杆菌、念珠菌等引起的肺部感染（2）中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病等（3）消化系统：如口或食管白色念珠菌感染（4）口腔：霉菌感染，如鹅口疮、舌头状白斑，复发性口腔溃疡等（5）皮肤：带状疱疹，尖锐湿疣，真菌性皮炎等（6）眼部：巨细胞病毒性或弓形虫性视网膜炎等3、并发肿瘤并发恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤、宫颈癌等肺孢子虫肺炎定义：又称卡氏肺孢子虫肺炎，卡氏肺囊虫肺炎，是由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，已成为HIV感染患者最常见的机会感染与致死的主要病因。临床特点：1干咳、呼吸困难、发热是PCP典型的临床表现。

2可伴有呼吸急促、鼻翼扇动、紫绀等。症状进行性加重，单纯吸氧不能缓解，未经治疗的患者死亡率为100%。

3体征较少，听诊多无异常。实验室检查：1白细胞计数在正常范围内或稍增高

2肺组织或下呼吸道分泌物标本发现卡氏肺孢子虫的包囊和滋养体为金标准。

3胸片可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，有时呈磨玻璃状阴影治疗要点：1予复方磺胺甲恶唑（SMZ）、喷他脒应用

2予糖皮质激素应用，如甲强龙

3抗生素应用

4绝对卧床休息，床上大小便，告知重要性

5氧气持续低流量吸入

实验室检查1血常规：红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、淋巴细胞计数减少，尿蛋白常阳性。2免疫学检查：CD4+T淋巴细胞明显下降，免疫球蛋白升高，免疫复合物增加，迟发型变态反应皮试阴性。3特异性诊断检查①病毒分离：患者血浆、单核细胞、精液、宫颈分泌物、脑脊液可分离出HIV，但仅用于科研。②血清学检查：抗HIV抗体和HIV抗原阳性。

治疗要点一、抗病毒治疗（HARRT治疗）也就是俗称的“鸡尾酒疗法”1.核苷类逆转录酶抑制剂（主要是抑制HIV逆转录酶，阻断病毒复制）:如齐多夫定，拉米夫定，司他夫定等2.非核苷类逆转录酶抑制剂（可降低HIV-DNA水平)：如奈韦拉平，依非韦伦3.蛋白酶抑制剂（主要通过抑制蛋白酶，阻断装配完成完整病毒颗粒）：利托那韦，沙奎那韦

抗病毒的治疗时机临床分期CD4+T淋巴细胞计数（个/mm³）推荐意见急性期无论CD4+T淋巴细胞计数为多少考虑治疗无症状期①CD4+T淋巴细胞＞350，无论血浆病毒载量为多少定期复查，暂不治疗②CD4+T淋巴细胞在200~300定期复查，有以下情况之一即治疗①CD4+T淋巴细胞计数1年内下降大于30%②血浆病毒载量＞100000拷贝/ml③患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性艾滋病期无论CD4+T淋巴细胞计数为多少进行治疗妊娠或单阳家庭中的HIV阳性的一方，如果患者能保证良好的依从性，则不论临床分期和CD4水平，都建议治疗二、重建或增强免疫功能应用免疫调节剂，如干扰素、白介素2，胸腺肽等骨髓抑制，同系淋巴细胞输注，胸腺植入等免疫重建疗法三、并发症治疗1肺孢子虫肺炎:口服复方磺胺甲恶唑（smz)2弓形虫感染：口服磺胺嘧啶、螺旋霉素等3隐球菌脑膜炎：两性霉素B4卡波西肉瘤：干扰素应用四、中医中药治疗中医中药辩证论治及针灸治疗，可使病情有所好转，值得进一步研究。

护理措施1.执行血液、体液隔离。患者抵抗力低时，实施保护性隔离。2给予高热量、高蛋白、丰富维生素及易消化饮食，宜“多样、少量、均衡”，禁食辛辣刺激性食物。3.遵医嘱抗病毒、对症及支持治疗，及时发现和处理药物的不良反应