医学影像学课件 第五章 循环系统

第五章循环系统

第一节心脏与心包一、检查技术

(一)X线检查包括胸部透视、常规心脏摄片和心脏造影。

1．胸部透视：可以多体位、动态观察心脏和大血管及搏动情况，影像差，辐射大，不作为常规应用。2．常规心脏摄片：投照要求：立位，靶片距离2m。常规为后前位、左前斜位、右前斜位或、左侧位服钡。简称心脏三位相。3、心血管造影分常规造影和选择性造影前者包括心腔、主动脉和主肺动脉造影，后者指冠状动脉、外周动脉造影等。造影同时可进行介入治疗。当前大都应用DSA。(二)CT检查心脏检查对CT设备及患者自身均有较高要求。目前EBCT和MSCT可用在心血管疾病的诊断。

1．EBCT（电子束计算机断层摄影术）：空间分辨力低，临床应用受限。

2．MSCT：图像质量高，检查时间短，费用较低，诊断效果好，有很好的发展前景。

(三)MRI检查

1．心血管MRI主要优点：

(1)组织对比优良。

(2)实时动态成像。

(3)无射线损伤，无需含碘对比剂。

(4)可评价血流、心功能及心肌活性。2、MRI检查技术（1）横轴位、冠状及矢状位；短轴位、长轴位、二腔心和四腔心。

(3)脉冲序列：

；

(4)心肌灌注成像二、正常影像学表现(一)X线检查1．心脏大血管的正常投影

①后前位：心脏、大血管有左、右两个边缘。

②右前斜位：心前间隙或胸骨后区：心前缘与胸壁间的三角形透明区。心后间隙或心后区：心后缘与脊柱之间称为~。食管充钡时可显影。

③左前斜位：主肺动脉窗：可见气管分叉，主支气管和肺动脉。④左侧位：胸骨后区：上段心缘和升主动脉前壁与前胸壁之间形成三角形透亮区。心后食管前间隙：心后下缘、食管与膈之间的三角形间隙。2.心脏的形态：

在后前位上，正常心脏形态可分为横位心、斜位心和垂位心。

3.心脏大小：测量心胸比率是确定心脏有无增大最简单的方法。心胸比率是心影最大横径与胸廓最大横径之比。正常成人心胸比率≤0．5。正常心脏大血管影像的形态和大小受年龄、呼吸、体位等诸多因素的影响。婴幼儿心影接近球形。老年人心脏趋于横位。平静呼吸，心影形状、大小无明显改变，深吸气时，膈下降，心影伸长，心脏趋于垂位。深呼气时情况相反。

（二）CT检查心脏检查的扫描体位有三种，即横轴位、短轴位和长轴位。1、横轴位(最常用）

①主动脉弓层面；

②气管隆突层面；

③主动脉根部层面。

④心室层面。AAPA2、短轴位：主要用于观察左室壁心肌，特别是结合电影可动态了解心肌收缩运动和各心室壁厚度。RVLV3、长轴位：主要用于观察瓣膜(主动脉瓣及二尖瓣)，左室流出道及心尖部。

4、三维容积再现等后处理技术：

能够立体、直观地显示心脏与大血管的解剖、毗邻关系。(三）MRI检查1、心肌：中等信号，强度与横纹肌相似。右室壁较薄，仅相当于左室壁l／3。心肌厚度应该在舒张末期长轴位或短轴位测量。2、心内膜：比心肌信号略高，呈一细线状。3、瓣膜：可清晰显示二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣，在电影序列上可观察瓣膜形态、功能。4、心包：厚度不超过4mm。图黑血序列图

亮血序列左室流出道电影短轴位电影5、冠状动脉：目前已能观察冠状动脉主支最长达十几厘米。MRI受限，MSCT及DSA多用于临床检查。三、基本病变表现（一）心脏位置、形态和大小异常

1．位置异常

(1)整体位置异常：

①心脏移位：由于胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置。

②心脏异位：指心脏位置先天异常。右位心，心影、主动脉弓右位，肝脏及胃泡影反位。

(2)房室相对位置异常：心房反位及心室转位。

(3)房室连接关系异常

(4)心室大动脉连接异常

必须依靠超声、CT、MRI或心血管造影才能确诊。2．形态和大小异常

(1)整体形态异常：分三型：二尖瓣型、主动脉型和普大型。最简单的方法是测量心胸比率。临床上以0.51一0.55为轻度增大；0.56-0.60为中度增大；0.60以上为重度增大。(2)内部结构异常：超声检查最常用，MSCT和MRI次之。

最简单的方法是测量心胸比率。

轻度增大：0.51一0.55；

中度增大：0.56-0.60；

重度增大：0.60以上。

梨形心

靴形心（二）心脏运动和血流异常

1.运动异常：超声可实时动态、直观地显示心脏的运动和心腔内的血流状态，为首选技术。临床上以左室运动功能评价为最常用。

2.血流异常：包括速度、时相、性质、途径的异常。(三）冠状动脉异常1.冠状动脉造影：目前选择性冠状动脉造影仍然是诊断冠状动脉病变的“金标准”。2.MSCT及MR检查：尤其是MSCT目前已广泛应用于临床。3.冠状动脉的异常表现：冠状动脉的开口、走行异常；冠状动脉异常；冠状动脉管腔狭窄、闭塞或扩张；先天性的冠状动脉发育异常，如冠状动脉瘘等。

（四）心包病变

1、心包积液:>50ml2、心包增厚:>4mm3、心包钙化:缩窄性心包炎的重要征象

4、心包肿块:肿瘤等(五）肺门及肺血管异常肺门异常：双肺门增大，见于肺充血和肺淤血。肺动脉异常：肺充血、肺动脉高压、肺少血。3.肺静脉高压：肺淤血、间质性肺水肿、肺泡性肺水肿。4.混合型肺循环高压

肺少血（5）常见肺循环异常的X线表现X线征象肺血减少肺充血肺淤血肺动脉高压肺纹理变细、稀疏增粗、边缘清晰增粗、边缘模糊中心血管影扩张，

外围肺纹理纤细肺门正常或缩小增大，搏动增强增大，边缘模糊右下肺动脉扩张而

小动脉突然变细、

搏动增强肺动脉段凹陷或突出突出平直或突出明显突出肺静脉缩小扩张上静脉扩张肺野透亮度增高正常减低其他改变紊乱、网状重者肺小叶间隔线右心室增大

侧支循环

四、疾病诊断一、冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病变。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，同称冠状动脉性心脏病简称冠心病。发病率有逐渐上升的趋势，且北方高于南方，脑力劳动者明显高于体力劳动者。正常冠脉［临床与病理］冠状动脉粥样硬化的主要病理改变是早期冠状动脉内膜下脂质沉积，继而有纤维组织增生，形成粥样硬化斑块，向管腔内突出，斑块增大融合或斑块发生溃疡，继发血栓形成，使管腔进一步狭窄甚至阻塞。冠心病的临床表现有心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心力衰竭、猝死等。［影像学表现］

(1)X线表现：大部分冠心病，X线平片可完全正常，少数患者主要为心肌梗死者，可有下列表现：

①心影呈主动脉型或普大型；

②心影不同程度增大，以左室增大为主。左心衰竭时表现为肺瘀血及肺水肿，可伴左房增大。

③部分患者出现心肌梗死后综合征，包括心包积液、胸腔积液及肺下叶渗出性改变(左下肺常见)。

④心肌梗死并发症，形成室壁瘤者，左心缘局限性膨突；室间隔穿孔者，表现为肺瘀血、肺水肿及肺充血并存。(2)CT表现平扫显示的冠脉钙化，常表现为沿房室沟及室间沟走行的高密度斑点状条索状影，亦可呈不规则轨道式或整条冠脉钙化。冠脉钙化心肌梗死的CT表现为：

①局部心肌壁变薄；

②收缩期心肌壁增厚减低或不增厚；

③节段性室壁运动功能异常(包括运动减弱、消失、矛盾运动或不协调)；

④整体及节段射血分数减低。(3)MRI表现

MRI对冠心病可从形态、功能、心肌灌注及延迟期心肌存活方面进行综合评价。1)心绞痛者(心肌缺血但未发生心肌梗死者)：心脏形态、大小多属正常；电影MR表现为节段性运动减弱；心肌灌注首过期成像，缺血区心肌信号低于正常供血区即灌注减低；延迟期成像无异常。2)急性心肌梗死时：

①梗死心肌信号强度增高，尤其在T2WI更明显。原因是梗死心肌水肿，T2时间延长。

②梗死心肌壁变薄。

③节段性室壁运动减弱、消失，收缩期室壁增厚减低或消失。

④心肌灌注首过成像显示灌注减低或缺损；延迟期成像显示梗死心肌呈明显高信号。3)陈旧性心肌梗死时：

①梗死心肌信号强度减弱，尤其在T2WI，其病理基础为梗死心肌纤维化。

②梗死处心肌室壁变薄，室壁运动、心肌灌注首过成像和延迟期成像异常大体同急性期。4)心肌梗死并发症：室壁瘤室壁瘤

冠心病的诊断主要依靠临床表现、心电图和实验室检查，影像检查能进一步明确冠心病的程度及其并发症。冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”，还可同时进行介入治疗。(二)、风湿性心脏病—二尖瓣狭窄风湿性心脏病(RHD)：包括急或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病。前者是风湿热，以心肌受累较重，后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害。二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣。病理：瓣叶增厚、粘连，开放、关闭受限。临床：本病多发生于20～40岁，女性略多。二尖瓣狭窄时，表现为劳力性呼吸困难、咯血等，心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音。二尖瓣关闭不全时，表现为心悸、气短、左心衰竭症状，心尖部可闻及收缩期杂音。主动脉瓣损害，可有心绞痛。病理：瓣叶增厚、粘连，开放、关闭受限。[影像学表现]1．X线表现①心影呈二尖瓣型；②左房、右室大；③肺淤血，可伴肺水肿，肺动脉段突出；④肺纹理增粗，境界模糊。(2)二尖瓣关闭不全所致中度以上返流时，左房、室明显增大。(3)主动脉瓣狭窄(4)主动脉瓣关闭不全

（见超声）

2、CT表现常规CT检查可见瓣叶的钙化及房、室增大，并可显示左房后壁及左房耳部的血栓。3、MRI表现

SE序列可显示房、室的大小及心腔内的血栓。

本病诊断主要依靠超声心动图。(三)、原发性心肌病：分为原发性和继发性继发性心肌病：冠心、先心、瓣膜病等。

原发性心肌病是指原因不明的心肌疾病。包括扩张型心肌病（70%）、肥厚型心肌病（20%）、限制型心肌病（10%）。扩张型心肌病亦称充血型心肌病。［临床与病理］心脏常呈球形扩大，四个心腔均扩大，以左心为著。临床表现无特征，40岁以后壮年多发，男性多于女性。最突出的症状是左心衰竭及心律失常、体动脉栓塞。［影像学表现］

(1)X线表现：

①心影多呈“普大”型或“主动脉”型。

②各房室均有增大，以左室增大最显著。

③半数有肺瘀血，间质性肺水肿，提示左心功能不全。

④透视显示心脏搏动减弱，心缘左室段搏动减弱或两心缘搏动普遍减弱。

心肌病

（图）

(3)CT表现采用心电门控电影序列，表现为：

①心脏舒张末期左、右室腔扩大，以左室增大为著，伴有左、右房扩大。

②心室壁厚度多正常或偏厚，部分可变薄。

③心肌收缩功能普遍减弱，心肌增厚率降低，射血分数降低。(4)MRI表现：其形态、功能异常同CT所见。

（四）先天性心脏病1、房间隔缺损【临床与病理】最常见的先天性心脏病之一。按病理解剖部位可分为I孔型(原发孔型)，Ⅱ孔型(继发孔型)。以Ⅱ孔型多见。循环通路：早期左向右分流，后期右向左分流出现艾森曼格综合征.

本病早期可无症状。一般在青年期后逐渐因肺动脉高压而出现劳累后心悸、气短、乏力，并可有咳嗽、咯血，易患呼吸道感染。晚期可出现紫绀、晕厥等症状。【影像学表现】

1、X线表现：

（1）心型：二尖瓣型心、肺动脉突出（2）右心房、右心室增大（3）肺血：肺充血，肺门舞蹈（4）肺纹理：肺纹理增粗、增多，境界清楚。2.CT表现

可显示缺损的部位和大小，右房、室增大及肺动脉增粗。

3.MRI表现可区分ASD的类型，心脏电影序列可见右房、右室增大及分流情况。2、法洛四联症法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，在小儿先天性心脏病中居第4位。包括4种畸形：

室间隔缺损

主动脉骑跨

肺动脉狭窄

右心室肥厚1.室间隔缺损2.肺动脉狭窄3.右室肥厚4.主动脉骑跨

临床上，患者发育迟缓，活动能力下降，常有气急表现，喜蹲踞或有晕厥史。紫绀多于生后4～6月出现，伴有杵状指(趾)。听诊于胸骨左缘2—4肋间可闻及较响亮的收缩期杂音，可扪及震颤。肺动脉第二音减弱或消失。心电图示右室肥厚。【影像学表现】1.X线平片

（1）心影：典型为靴型心，多数肺动脉段凹陷。升主动脉增宽、右移；（2）右心室增大为主，右心房增大；（3）肺血：肺少血；

（4）肺纹理稀少、细小，侧枝循环在下肺野形成细网状影。（2）CT及MRI表现：可显示动脉转位及心脏房室的大小及心内各种畸形。MRI电影对肺动脉瓣狭窄显示最好（五）心包疾病

心包炎是由多种因素引起的最常见的心包病变。包括心包积液、缩窄性心包炎或两者并存。［临床与病理］心包炎可分为急性和慢性两种。急性心包炎以非特异性、结核性、化脓性和风湿性较为常见。积液首先聚积在心包腔最低的后下隐窝

大量或急性者出现心包填塞症状发热、乏力、心前区疼、面色苍白、发绀［影像学表现］

1、心包积液

X线表现：（1）心包积液在300ml以下时，心影形态可正常，中等量时心影呈烧瓶状。液体缓慢增多，心影为球形。（2）上腔静脉增宽，主动脉缩短。（3）心脏搏动减弱。（4）肺血可减少；左心衰时肺淤血。心包积液（图）心包积液（图）心包转移瘤2、缩窄性心包炎

【临床与病理】心包积液吸收不彻底；心悸、气短，咳嗽，颈静脉怒张，腹胀，肝大和腹水等。【影像学表现】（1）X线：心影大小正常，半数轻至中度增大。心影边缘不规则、变直，各弓分界不清，心底部横径增宽，心影可呈三角形，多边形，增厚部位搏动减弱。缩窄性心包炎（图）（2）CT、可见心包腔积液、心包增厚、钙化、包裹积液；（3）MR：SE序列的T1上浆液性多为低信号、渗出性积液多呈不均匀高信号，血性积液中或高信号，T2上积液多为均匀高信号。

第二节血管

血管疾病包括动脉和静脉病变。常见的有：

动脉粥样硬化、动脉栓塞、动脉夹层、动脉瘤、

静脉栓塞和血管炎等。一、检查技术（一）X线检查

1.胸部平片：胸部大血管初查，少用。

2.血管造影检查：

用于大血管及周围血管各种及疾病的检查，为诊断的“金标准”。主要包括：主肺动脉造影，下肢动静脉造影等。（二）CT检查

目前一种主要的影像检查方法，即CTA。可经MIP、MPR及VR等后处理技术得到清晰、准确、直观的二维及三维影像。适用于全身血管。（三）MRI检查

-由于对钙化不敏感及其他特殊技术的要求，MRA效果不及CTA。

-有普通TOF及CE-MRA两种检查方法，后者更准确。

-优点：无辐射，无碘对比剂副反应，仍为当前一项非常重要的血管检查方法，且拥有广阔前景。二、正常影像表现（一）X线检查

1.胸部平片胸部大血管大致轮廓，胸部以外的血管不能显示。

2.血管造影检查金标准，能清楚显示各大血管及其分支的位置、走行及管腔情况。（二）CT检查增强扫描（CTA）：正常血管呈均匀高密度，边缘光滑，管径由近心端到远心端逐渐变细。可与血管造影媲美。（三）MRI检查平扫，血液信号与流速和方向有关，多呈低信号，管壁呈中等信号；增强扫描呈高信号。优点：可任意多方位成像，MRA三维立体成像表现类似正常血管造影所见。三、基本病变表现（一）位置异常（二）形态异常（三）数目异常（四）管腔异常（五）管壁异常（六）血流异常多普勒超声常用。四、疾病诊断（一）肺动脉栓塞

肺动脉栓塞又称肺栓塞，是内源性血栓形成或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支所引起的呼吸系统和循环系统功能障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死。是一种常见的心血管疾病，发病率和死亡率均高。[临床与病理]

下肢深静脉血栓是公认的肺栓塞首位病因，常见诱因：术后卧床少动、妊娠、静脉曲张和充血性心力衰竭等。临床表现多样，主要决定于栓塞的位置和累及范围。常见症状有：呼吸困难、胸痛、咯血等，体征有呼吸急促、心动过速、发绀等。

[影像学表现]1.X线平片不用。2.CT表现肺动脉CTA：为较常用的可靠诊断方法。

直接征象是肺动脉腔内充盈缺损或闭塞。

间接征象：①肺血管分布不均，血管断面细小、缺支；②肺动脉高压征象：主肺动脉及左右动脉扩张，右心大③马赛克征：肺实质灌注不均；④三角形或楔形实变影为肺梗死灶。3.肺动脉造影：最可靠的方法。缺点：有创检查，存在一定风险。右肺动脉闭塞，左下肺动脉内充盈缺损（二）主动脉夹层

主动脉夹层(AD)是一种急危症。如不予与治疗，早期死亡率高达每小时l％一2％。近年来，无创性影像技术的发展，提高了对主动脉夹层诊断的特异性和敏感性。［临床与病理］主动脉夹层是由多种病因造成的主动脉内膜撕裂，血流经内膜撕裂口灌人中膜，使主动脉壁中膜分离形成血肿或所谓“双腔”主动脉，即扩张的假腔和受压变形的真腔。

急性主动脉夹层最常见的症状是突发的剧烈胸、背疼痛(约占90％)，有如撕裂、刀割，可向颈及腹部放射。主动脉夹层（线图）真性动脉瘤主动脉夹层（示意图）主动脉夹层两种分型方法：（1）DeBaKey分型：

Ⅰ型---破口在升主动脉，夹层广泛（升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉中远段）

Ⅱ型---破口在升主动脉，夹层局限于升主动脉、主动脉