胸痛-讲课教案

胸痛-2013一、发生机制与病因各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及理化因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2一、发生机制与病因胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。

3二、胸痛的诊断要点1、发病年龄：*青壮年：胸痛应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病*老年人：注意心绞痛与心肌梗塞4二、胸痛的诊断要点2、胸痛部位：

*带状疱疹：胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线*食管及纵隔病变：胸痛多在胸骨后*心绞痛及心肌梗塞：多在心前区及胸骨或剑突后疼痛*自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛：多位于患侧的腋前线及腋中线附近5三、胸痛性质*带状疱疹：呈刀割样痛或灼痛*食管炎：为烧灼痛*心绞痛：呈绞窄性并有窒息感，心肌梗塞则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射*干性胸膜炎：呈尖锐刺痛或撕裂痛*肺癌：有胸部闷痛*肺栓塞：突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀*主动脉夹层：撕裂样痛、濒死感6三、胸痛性质1.影响胸痛的因素2.伴随症状3.胸痛的体格检查要点71.影响胸痛的因素①心绞痛：劳累、过强体力活动、精神紧张等可诱发，应用硝酸甘油片可使绞痛缓解，而心肌梗塞则无效②胸膜炎及心包炎：胸痛因用力呼吸及咳嗽而加剧③反流性食管炎：胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物（如吗丁啉等）后可减轻或消失82.伴随症状①伴吞咽困难者提示反流性食管炎等食道疾病②伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌③伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及高通气综合征④心绞痛与心肌梗塞常有高血压和/或冠心病史⑤肺梗死常伴有血栓栓塞性静脉炎、心脏病史、长期卧床史或新近手术史93.胸痛的体格检查要点①有无皮疹或带状疱疹②有无肋骨或肌肉－骨骼的胸壁压痛③有无胸壁皮下气肿、握雪感、胸壁－胸膜摩擦感④有无胸壁－胸膜摩擦音或心包摩擦音⑤有无胸腔积液或心包积液的体征⑥有无心力衰竭和提示心绞痛或心肌梗死的心脏杂音、第三、第四心音的体征⑦周围淋巴结是否肿大⑧有无神经系统体征，如胸部脊髓受压的感觉水平异常或皮质脊髓束征⑨有无下肢血栓栓塞性静脉炎的体征

视听叩触原则10四、常见病因胸痛的特点(1)气管炎：有胸骨后胀痛或刺痛，吸入冷空气或咳嗽疼痛加剧(2)胸膜炎：干性胸膜炎为患侧胸剧痛，咳嗽、喷嚏、叹气和深吸气时胸痛加剧，胸水出现后胸痛减轻或消失。一般为锐性疼痛，膈胸膜炎引起的疼痛可放射至肩部，纵隔胸膜炎可引起胸骨后疼痛或放射至手臂内侧(3)自发性气胸:胸痛突然出现，伴有干咳以及明显的呼吸困难，一般不发热。大量自发性血气胸，伴有休克(4)肺结核:病变部位的隐痛(5)大叶性肺炎:突发性一侧剧烈胸痛伴发热，咯铁锈色痰11四、常见病因胸痛的特点(6)心包炎:胸痛位于胸骨下，吸气时疼痛加剧(7)心绞痛及心肌梗死：

*心绞痛:胸部沉重感或烧灼痛，放射至颈部、颌部、上臂或手指，与用力和饮食、寒冷及情绪有关，时间短暂*心肌梗死:持续性严重的疼痛，伴大汗淋漓(8)夹层动脉瘤：胸痛突然发病，放射至后背及肩部12四、常见病因胸痛的特点(9)食管病变：疼痛多位于胸正中部，向上臂、颈部广泛放射，为烧灼感，如由胃、食管返流引起的疼痛，在弯腰或平卧时加剧。如食管癌，常因吞咽、进食而加重(10)肝胆疾病：疼痛位于右季肋部与呼吸无关，多有肝胆疾病史13四、常见病因胸痛的特点(11)肋间神经痛：沿肋间神经分布(12)胸壁软组织、肋软骨骨膜炎、肋骨骨折：局限性疼痛伴局部明显的压痛(13)胸腔肿瘤：肺癌侵犯胸膜或胸腔恶性肿瘤(14)胸部肌肉痛：原有剧烈的体力运动及剧烈的咳嗽史，胸肌局部有压痛点14五、胸痛的诊断与鉴别诊断(一)病史：(二)体格检查、实验室检查与器械检查15(一)病史1.疼痛部位:胸痛常有一定的部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致的胸痛，在胸侧部较明显；心绞痛常在胸骨后方或心前区，且可放射至左肩及左臂内侧；纵隔或食管疾病所致的疼痛常在胸骨后。

2.疼痛性质:肋间神经痛呈阵发性灼痛和刺痛；心绞痛呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛；肺癌有极难受的胸部闷痛。16(一)病史3.疼痛时间及影响疼痛的因素:

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般1—5分钟。心肌梗死常呈持续性剧痛。心脏神经官能症所致的胸痛则常因运动而减轻。胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的疼痛常于吞咽食物时发作或加剧。17(一)病史4.疼痛的伴随症状：气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血。5.其他有关病史:

肺栓塞常伴有下肢深静脉血栓、心脏病或最近的手术史等。心绞痛与心肌梗死常有高血压性或(及)冠状动脉硬化性心脏病病史。18(二)体格检查、实验室检查与器械检查对于各种疾病所致的胸部疼痛，应作详细体格检查及一般化验检查必要时作实验室检查：胸部X线片、CT、MRI、心电图描记、胸部超声探查、支气管镜检查、等检查，以协助诊断19胸痛：肺炎链球菌所致；胸部X片示右肺野大片实变20胸痛：右上肺大片浸润影，内有气液平面；为混合性革兰氏阴性菌感染所致。21胸痛：右侧气胸所致，胸片示右肺压缩30%；示意图示气泡由支气管通过胸腔内液体进入胸膜腔22胸痛：肺癌侵犯肋骨引起的病理性骨折；

肺癌阻塞支气管造成远端阻塞性肺炎23胸痛：带状疱疹所致，疱疹沿肋间神经分布。24胸痛：胆囊区疼痛有时可与胸痛相混，但胆囊炎所致疼痛–Murphy’征阳性。25胸痛：冠状动脉病变所致；胸痛位于中胸部，可向双肩和左上臂放射。26胸痛：肺动脉高压所致；病因为房间膈缺损，肺动脉高压造成肺动脉增宽和心脏增大。27胸痛：夹层动脉瘤所致，疼痛位于中胸部，可向周围放射；示意图显示内膜撕裂和动脉壁夹层内凝血块。28胸痛：肺栓塞所致；示意图显示主肺动脉内血栓，ECG示肺性“P”波。29胸痛：急性心包炎所致；ECG示ST段改变，示意图示疼痛部位和放射方向，心音图示心包摩擦音。30胸痛：肺栓塞合并肺梗死所致，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。31胸痛：纵隔气肿所致；胸痛位于中胸部，可向双上肩放射；颈部有皮下气肿时可扪及“握