术中血流动力学与容量治疗

术中血流动力学与容量治疗第一页，共五十一页，2022年，8月28日血容量的监测

无创监测的指标与意义心率：无创血压：氧饱和度：尿量：超声心动图四肢的颜色和温度：第二页，共五十一页，2022年，8月28日漂浮导管有创监测指标直接指标

–右室舒张末容积（EDV）

–右室射血分数（RVEF）

–右室收缩末容积（ESV）

–

右心房压力（RAP）

–

肺动脉压力（PAP）

–

肺动脉嵌入压力（PCWP）

–

心输出量（CO）

–

心脏指数（CI）

–

每搏量（SV）

–

混合静脉血氧饱和度（SvO2）第三页，共五十一页，2022年，8月28日漂浮导管有创监测指标间接计算指标：全身血管阻力ＳＶＲ；全身血管阻力指数ＳＶＲＩ；肺血管阻力ＰＶＲ；左室作功指数ＬＶＳＷＩ；右室作功指数ＲＶＳＷＩ；第四页，共五十一页，2022年，8月28日正常值—1)SVO2

—2)SV—3)SI—4)CO—5)CI—6)PAOP—7)CVP—8)SVR—9)PVR—10)MAP60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-5>60-100mmHg第五页，共五十一页，2022年，8月28日什么是Sv02

？Sv02代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。SvO2＝氧供－氧耗Sv02反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系Sv02正常值：60-80%第六页，共五十一页，2022年，8月28日为什么要监测SvO2?充分的氧平衡是维持生命所必需的；SvO2是监控氧平衡的最可靠指标；SvO2能够更早的提示病情变化；为临床医生提供治疗调整的方案；SvO2为其他临床变化提供解释的依据。第七页，共五十一页，2022年，8月28日持续的SvO2监测上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉—测量SvO2的地方原理：光纤反射系数分光光度测定法第八页，共五十一页，2022年，8月28日4ComponentsofSv02

SvO2的4个组份CardiacOutput心排量Hemoglobin(Hgb)血液的血色素Consumption(VO2)氧耗量ArterialSaturation(Sa02)动脉的氧饱和度

上述4个组份中任何一个改变都能够引起SvO2读数改变。第九页，共五十一页，2022年，8月28日WhatisaSignificantChange?

什么样的改变有意义？下述情况SvO2改变有意义：SvO2数值不在正常范围SvO2在3－5分钟内变化幅度在(±)5－10％第十页，共五十一页，2022年，8月28日Compensatory代偿当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转；人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。第十一页，共五十一页，2022年，8月28日3CompensatoryMechanisms

3种代偿机制（1）

增加心排量这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；通过提高心率实现心排量增加；健康的人能够增加心排量3倍。第十二页，共五十一页，2022年，8月28日CompensatoryMechanisms

代偿机制（2）

增加氧摄取组织从动脉血液中提取更多的氧；这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO2读数降低。第十三页，共五十一页，2022年，8月28日CompensatoryMechanisms

代偿机制（3）

血流量重新分布血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。第十四页，共五十一页，2022年，8月28日临床适应症

SvO2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续SvO2监测在以下几方面非常有效：监视和早期警告系统指导调整和评估治疗及常规护理解释其他变量的意义第十五页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的义临床意每搏量/每搏指数是关键的血流动力学变量，以为它们有反映心脏功能的能力—在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先改变的变量之一—每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以维持CO的正常—因此，CO不是心脏射血降低的可靠反映第十六页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的义临床意每搏指数ＳI

SI<25ml/beat/M2

提示射血减弱，由于不合适的前负荷（低血容量）心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭阻力增加（后负荷）第十七页，共五十一页，2022年，8月28日和低SV/SI相关的状况心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心脏病—心肌损伤—败血症的早期阶段—心脏填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主动脉/二尖瓣狭窄低血容量

—胃肠道出血—手术后出血—脱水—第三间隙液体丢失—败血症的某个阶段—烧伤第十八页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义心排指数CI—<2.2L/min/M2反映组织氧合受到威胁—如果心率增加，尽管每搏量SV/每搏指数SI低，CI也可能是正常的第十九页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义肺动脉阻断压PAOP—如果每搏指数SI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指数SI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水肿的威胁中心静脉压CVP—如果每搏指数SI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指数SI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能第二十页，共五十一页，2022年，8月28日充盈压力异常的原因低PAOP—出血—第三间隙液体丢失—右心室衰竭—肺大块梗塞高PAOP—左心室功能不全—高血压—限制性心包炎低CVP—出血—第三间隙液体丢失高CVP—右心室功能不全—肺高压—肺栓塞—填塞—限制性心包炎第二十一页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义在反映组织氧合时，SvO2比BP更加有特异性—应用SvO2作为组织氧合的指示SvO2适合于任何不考虑CO/CI值的特定病人—应用SvO2来决定何时处理低CO/CI第二十二页，共五十一页，2022年，8月28日异常SvO2值SvO2高氧供FIO2高氧血症氧需

体温低麻醉药物性麻痹败血症SvO2低

氧供低氧血症Hb大量失血SaO2低氧血症，吸引

CO低血容量，休克，心律失常氧需体温高，疼痛，寒战，癫痫发作第二十三页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义SvO2

—<0.60反映全身组织氧合受到威胁<0.50

威胁是紧急的>0.80

同样提示不合适的氧利用>0.90

通常是不准确的

第二十四页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义全身循环阻力SVR—<900dynes-sec/cm-5

提示全身血管阻力低如，败血症、麻醉下、血管扩张药物—>1300dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如，高血压，低心排指数CI的代偿、低温低血容量平均动脉压MAP<60mmHg提示对器官灌注的潜在威胁第二十五页，共五十一页，2022年，8月28日指标异常的临床意义肺血管阻力PVR（为容量治疗少用指标）—<40dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如，败血症—>150dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高如，肺高压—原发性—继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭，ARDS）第二十六页，共五十一页，2022年，8月28日有创指标对容量治疗的指导意义52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷

DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室顺应性发生变化急性胸壁/肺损伤所致胸内压升高腹压升高心脏瓣膜病变肺动脉导管的位置第二十七页，共五十一页，2022年，8月28日有创指标对容量治疗的指导意义低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。个心源性休克的病人也表现为低BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。第二十八页，共五十一页，2022年，8月28日有创指标对容量治疗的指导意义低血容量左心衰右心衰cvp正常pcwp

正常SICIsvo2SvRIBp正常HR第二十九页，共五十一页，2022年，8月28日容量治疗相关实验室检测指标动脉血气分析血容量不足时ＰＨ下降乳酸增加标准碳酸氢盐下降肾灌注不足时ＢＵＮ及Ｃｒ变化电解质、血糖的变化血红蛋白及红细胞压积的变化第三十页，共五十一页，2022年，8月28日容量治疗血管内容量丢失的原因：每日正常生理需要量术前禁食麻醉期间液体再分布麻醉药物及血管扩张药导致的血管扩张术中失血第三十一页，共五十一页，2022年，8月28日扩容的指针血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等）充盈压（中心静脉压（CVP）/右房压（RAP）、肺动脉嵌压（PAOP））降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（SV）、心输出量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）的降低（如果不是败血症）第三十二页，共五十一页，2022年，8月28日扩容注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液体治疗也是适应症第三十三页，共五十一页，2022年，8月28日低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境*97年美国麻醉年会(ASA)推荐第三十四页，共五十一页，2022年，8月28日

可能用于容量治疗的溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第三十五页，共五十一页，2022年，8月28日晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短第三十六页，共五十一页，2022年，8月28日0.8L0.2L组织间隙血浆晶体液1L输注晶体液后的液体分布第三十七页，共五十一页，2022年，8月28日大量输注平衡液的问题难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿第三十八页，共五十一页，2022年，8月28日胶体液扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价高第三十九页，共五十一页，2022年，8月28日不同液体输注后体内分布容积的变化

分布5%葡萄糖0.9%NaCl胶体血管内↑

↑

↑

↑↑↑组织间隙↑↑↑↑

----细胞内↑↑↑↑

----第四十页，共五十一页，2022年，8月28日不同液体容量效力的比较第四十一页，共五十一页，2022年，8月28日扩容剂的使用指南为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍液体给予的速度和量取决于临床状况第四十二页，共五十一页，2022年，8月28日扩容剂的使用指南在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估在某种特定的情况下，可能需要更多的容量第四十三页，共五十一页，2022年，8月28日第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液(如万汶）第四十四页，共五十一页，2022年，8月28日输血指征美国NIH推荐Hb<60g/LHebert推荐ICU病人输血指征低危病人宜保持Hb70-