卫生监督协管表格

1/27表1社区(乡镇)名称:单位名称详细地址类别从业人数(学生联系电话填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号(或执业许可证书号)，并标明卫生许可期限(或执业许可证期限)。注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：制表机关：卫生部批准机关：国家统计局统制[2010]5号被监督单位组织机构代一、基本情况法定持健康合格证明人数职工总数：持健康合格证明人数卫生知识培训合格人营业面积：㎡二、单位类别(可多选)宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴理发店美容店影剧院录像厅(室)游艺厅(室)室舞厅音乐厅游泳场(馆)展览馆博物馆美术馆图书馆商场(店)书店候诊室候车(机、船)室三、集中空调和饮用水否)无否)无集中式供水公共供自建设施)二次供水)二次供水分散式供水其他水 (水供水水1.正常2.关闭五、卫生许可情况2/27医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：被监督单位组织机构代被监督单位经济类型代码:一、基本情况二、单位类别社区卫生服务机构急救中心(站)社区卫生服务机构急救中心(站)妇幼保健院村卫生室卫生院构疗养院门诊部专科疾病防治机构诊所构他4/275/27业务用房面三、经营状况1.营业2.关闭11.医疗机构执业许可证2.母婴保健技术服务执业许可证号：6/27分质供水生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：制表机关：卫生部批准机关：国家统计局一、基本情况持健康合格证明人从业人员数职从业人员数数卫生知识培训合格人数：人日供水能力吨人二、单位类别2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：(可多选)输配水设备品种：化学处理剂品种：防护材料品种：水质处理器品种：水处理材料品种：三、消毒2．加药方式：机械加药四、水源水类型：江河湖泊五、制水工艺(可多选)1．混凝沉淀2．过滤六、检验能力二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他部分机械加药人工加药水库窖水其他泉水其他3．消毒4．深度处理5．特殊处理3．检验内容(可多选)：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标7/27放射性指标放射性指标七、营业状态八、卫生许可情况2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日责人：报告日期：消毒剂指标项8/2722．初级中学3．高级中学4．普通高校5.其他教育学校卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号一、基本情况其中：男生教其中：男生教职员工数生学生总数学生二、学校类别三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍(间)3．洗浴场所4．学生厕所(蹲位)5．游泳场所6．体育馆7．图书馆(阅览室)五、饮用水1．集中式供水(公共供水自建设施供水分质供水)2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理卫生专业技术人员1．校医院(室)、卫生室数数保健室数保健教师数2．学生体检数4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计6．健康教育纳入年度教学计7．突发公共卫生事件应急预案：有无无9/2788.生活饮用水卫生管理制度：有9.传染病疫情报告登记及管理制七：办学状况有无五否报报告日期：责人：10/27巡查登记表备注注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。11/27表2-1观，无果皮垃圾及痰迹。应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。是□否□应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消肤病的顾客就浴的明显标志。年月日年月日12/27表2-2表医疗机构名称：法定代表负责人一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》《医疗机构执业许可证》按时校验被抽查执业人员持相关资格证上岗。□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□名：()是□否□三、一般情况医疗设备应基本齐全(诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具)医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘工作人员着装应规范，应佩戴标牌各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内门诊日志记录：姓名□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□13/27处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要求是□否□知晓。传染病报告无迟报漏报现象六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□是□否□有□无□消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□抽查的执业人员掌握消毒隔离和个人防护知识是□否□处置台上发现放有用过的一次性医疗用品是□否□年月日年月日14/27表2-3农村集中式供水单位卫生巡查登记表 消毒设施(设备)有□无□否□无□否□无□无□无□无□无□无□无□无□被检查人(签名)：年月日检查人员(签名)：年月日15/27表2-4-1用水卫生巡查登记表集中式供水、二次加压供水或自建设施生许可证建立健全供水卫生管理制度有预防水污染事件发生的应急预案集中式供水或自建设施供水有水质净化正常涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件供水人员持《健康证明》上岗(健康体有有效的水质检验报告单水质监测频率符合当地规定要求(2次/水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测有储存桶装饮用水专用房间是□被检查人(签名)：年月日检查人员(签名)：年月日16/27染病防控监督巡查登记表 有传染病防控管理组织传染病防控工作纳入学校年度工作计划有传染病疫情报告制度有晨、午检制度有学生因病缺勤登记报告制度有新生入学接种卡、证查验制度术寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室卫生室有无取得《医疗机构执业许可证》有专(兼)职传染病疫情报告人员有传染病登记记录检记录有因病缺勤登记记录有新生入学接种卡、证查验登记薄与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅因校方责任发生传染病暴发流行学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训开设健康教育课，传染病防控作为内容之一传染病防控知识检查情况备注是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□年月日年月日17/27可疑职业病患者登记与报告记录表姓名性别年龄可疑患者接报方单位、接报人姓名、电话18/27金溪县卫生监督协管投诉举报受理表时间年月日时分姓名性别年龄电话单位(地电话()来访()来信()指定()移送()其他()类别投诉()举报()年月日19/27卫生监督协管信息报告登记表注：①信息类别：公共场所职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)等。②信息内容：注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。20/27金溪县卫生监督协管工作月报表数数数数数报数报告数线索数宣传数本底数本底数本底数21/27金溪县卫生监督协管案件转交单违法单位名称法人(负责人、店主)经营项目址许可项目主要违法事实卫生监督协管员意见卫生监督协管站负责人卫生监督所案件经办人查处结果备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交区(县)卫生监督所。22/27医医疗废物处置医疗废物专项监督检查表使用后未被病人血排泄物污染的各种管管理制度23/27附表2医疗废物专项监督检查汇总表省(区、市)管理制度三级二级一级社区卫生服乡镇卫门诊诊所村卫其他医医院医院务中心(站)生院部生室疗机构24/2725/27附表4放射诊疗专项监督检查医疗机构检查表一、放射诊疗设备和配套设备的种类、数量乳腺DR台CT台台台其他设备台影像增强器透视机台计算机X射线摄影机(CR)台台台台台乳腺屏蔽件眼晶体屏蔽件立体移动式防护屏件26/27头部(水)模体体部伽玛刀台医用电子直线加速器台头部伽玛刀台调强适形加速器台后装机台射波刀台质子加速器台台重粒子加速器台MM台放疗剂量仪TPS模拟定位机后装机专用活度计放疗剂量扫描装置PETPET/CT(PET)台SPECT台伽玛照相机台情况台27/27况：有无三、放射防护设备和场所管理情况开展未开展2.放射诊疗设备防护与性能检测情况：开展未开展3.放射诊疗工作场所防护检测情况：开展未开展4.防护仪