妊娠期糖尿病胰岛素治疗

妊娠期糖尿病胰岛素治疗中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组2007年《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》2014年《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》(简称本指南)前言诊断治疗现状胰岛素种类、治疗方案、注意事项监测产时、产后、围手术期使用产后监测目录孕前糖尿病PGDM1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。（1）FPG≥7.0mmol/L（2）OGTT（75g）服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）伴有典型的高血糖症状或危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L。（4）糖化血红蛋白≥6.5%高危因素：肥胖、一级亲属患2型糖尿病、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。妊娠期糖尿病GDM推荐妊娠24~28周OGTT诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。注：妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。治疗及现状治疗目标：能满足充足营养素供给、达到血糖正常，体重适量增加、适当的食物、体力身体活动和行为教育。医学处理方法：频繁监测血糖水平、调整膳食、进行胰岛素治疗。妊娠期糖尿病（GDM）的诊断标准进一步降低，使得GDM发病率升高，可达15％～20％。但需要用胰岛素治疗的数量并不因为GDM发病率的升高而增多。约95%以上可以通过单纯的医学营养治疗血糖控制在理想水平。不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平。胰岛素治疗的指征医学营养治疗后2周血糖仍达不到标准者，空腹血糖＜5.3mmol/L、餐后1h＜7.8mmol/L、餐后2h＜6.7mmol/L，一项不达标者即需胰岛素治疗。医学营养治疗后血糖达标，但病人出现体重减轻者；或体重不减轻，但出现酮症者。注：不能仅依据病人的血糖水平是否达标来决定是否用胰岛素治疗。胰岛素的种类按来源动物胰岛素不常用人胰岛素常用胰岛素的种类起效时间超短效短效中效混合制剂超短效胰岛素胰岛素类似物，皮下注射后10～15min开始起效，作用高峰时间1～2h，作用持续时间3～5h，主要用于控制餐后高血糖。不需要等待太长时间进餐，更适合孕妇使用。较多研究也表明超短效胰岛素治疗效果不比短效胰岛素差，且副反应明显比短效胰岛素少，尤其是低血糖的发生率更低。超短效胰岛素种类种属来源生产厂家产品名包装（U/瓶）超短效胰岛素类似物（IA）人工合成胰岛素类似物丹麦诺和诺德诺和锐笔芯300美国礼来优泌乐笔芯300中国北京甘李速秀霖400速秀霖笔芯300短效胰岛素皮下注射后30min开始起效，最大作用时间2h，作用持续时间8h，作用快，但持续时间短，也主要用于控制第一餐后高血糖。唯一可经静脉注射的胰岛素。短效胰岛素种类种属来源生产厂家产品名包装（U/瓶）短效胰岛素猪胰岛素中国上海生物制药厂普通胰岛素（RI）400中国江苏万邦中性胰岛素400中性胰岛素笔芯300人胰岛素（人工合成）丹麦诺和诺德诺和灵R400诺和灵R笔芯300美国礼来优泌林（常规）HumulinR400优泌林笔芯（常规）300中国吉林通化东宝甘舒霖R注射液400甘舒霖R笔芯300中国江苏万邦万邦林R400万邦林R笔芯300中效胰岛素皮下注射后1.5h开始起效，作用高峰时间6～8h，作用持续时间24h。主要控制第二餐后高血糖。中效胰岛素种类种属来源生产厂家产品名包装（U/瓶）中效胰岛素（NPH）人胰岛素（人工合成）丹麦诺和诺德诺和灵N400诺和灵N笔芯300美国礼来优泌林（中效型）HumulinNPH400

优泌林笔芯（中效型）HumulinNPH300

中国吉林通化东宝甘舒霖N注射液400甘舒霖N笔芯300中国江苏万邦万邦林N400万邦林N笔芯300混合胰岛素混合胰岛素皮下注射后30min开始起效，作用高峰时间2～8h，作用持续时间24h。混合胰岛素种类种属来源生产厂家产品名包装（U/瓶）混合胰岛素预混人胰岛素（短效30%、中效70%）丹麦诺和诺德诺和灵30R400诺和灵30R笔芯300美国礼来优泌林70/30（混合型）400优泌林70/30（混合型）笔芯300中国吉林通化东宝甘舒霖30R注射液400甘舒霖30R笔芯300预混人胰岛素（短效50%、中效50%）丹麦诺和诺德诺和灵50R400中国吉林通化东宝甘舒霖50R注射液400甘舒霖50R笔芯300预混猪胰岛素（短效30%、中效70%）中国江苏万邦万邦林30R注射液400万邦林30R笔芯300各种胰岛素的药代何时注射何种胰岛素均依据其药效动力特点进行选择胰岛素制剂特充：笔和笔芯一次性笔芯：另外买笔，笔可重复使用胰岛素瓶标签上的规格标记R正规胰岛素S半慢胰岛素L慢效胰岛素U特慢胰岛素NNPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素

50/50

50%NPH胰岛素和50%正规胰岛素混合液

70/30

70%NPH胰岛素和30%正规胰岛素混合液胰岛素参考剂量（一）注：体重以理想体重计算。个体化差异较大，使用胰岛素没有一个固定的剂量。需考虑患者的孕周、血糖水平、体重指数等。按体重早期妊娠0.1～0.3U/（kg·d）孕24～31周0.5～0.8U/（kg·d）孕32～35周0.9U/（kg·d）孕36～40周1.0U/（kg·d）胰岛素参考剂量（二）

例：患者体重60kg，血糖为11.2mmol/L，那么应补充胰岛素用量=（11.2-5.6）×0.6×60÷11.1=18U。若超过20U，则应分次注射，若小于20U可以一次性注射。按血糖计算公式（血糖mmol/L-5.6mmol/L）×0.6×体重Kg÷11.1胰岛素使用初用一律用短效胰岛素，待血糖稳定后，改用其他种类胰岛素宜小剂量开始，每隔2～3d根据血糖情况调整剂量，每次以1～2U为宜，极少数为4U。首次用量用为总量的1/3～1/2（对患者胰岛素敏感性不了解，减少严重的低血糖反应）上午的血糖较难控制，早餐前的胰岛素总量可达1天总量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰岛素用量占总量的1/3或1/2。胰岛素使用饮食和运动量保持相对恒定。在监测血糖的同时监测尿酮。低血糖是糖尿病治疗的拦路虎，往往成为导致患者无法有效控制血糖的重要因素。胰岛素使用剂量随妊娠月份增加而递增。妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。胰岛素使用绝大多数GDM孕妇早晨空腹血糖正常，三餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰岛素方案即能达到理想控制。少数GDM孕妇早晨空腹血糖升高，这时，除按上述3次/天注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。胰岛素使用若血糖接近达标，为减少注射次数，可改用混合胰岛素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰岛素也可以维持血糖的稳定。有多种混合胰岛素的剂型可供选择，有30%的短效与70%的中效混合制剂，有短效和中效各占50%的剂型，也有速效和中效混合制剂。临床上主要依据孕妇的血糖特点选择性使用。胰岛素泵胰岛素泵在GDM孕妇中的使用孕期血糖较非孕期更难控制早孕反应中晚孕期子宫对胃肠道的压迫各种胎盘激素水平上升孕期血糖控制目标较为严格胰岛素泵在GDM孕妇中的使用近年来较多使用胰岛素泵来治疗GDM，可以较好地解决以上问题。胰岛素泵的使用可以更易精确控制血糖，降低低血糖及酮症酸中毒的发生率，降低由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及病死率。适用于糖尿病合并妊娠患者的强化治疗，尤其是血糖波动较大、难以用胰岛素多次皮下注射方法使血糖平稳的糖尿病患者。糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的抢救期间采用，有利于血糖的控制。胰岛素泵在GDM孕妇中的使用缺点：持续的皮下埋针易致局部皮肤的感染。泵功能失常，剂量不准确致高血糖或低血糖。注射导管阻塞、脱落，针头阻塞等。价格较贵。目前也没有依据表明用胰岛素泵治疗比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕妇的预后。胰岛素注射部位胰岛素的注射新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖

7

次血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验

1

次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的

GDM

孕妇，在随诊时建议每周至少监测

1

次全天血糖4次

连续动态血糖监测可用于血糖控制

不理想的

PGDM

或血糖明显异常而需要加用胰

岛素的

GDM

孕妇。孕妇血糖监测妊娠期血糖控制目标GDMPGDM妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖

5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。餐前及餐后

2h

血糖值分别≤5.3、6.7

mmol/L(95、120mg/d1)。特殊情况下可测餐后1h

血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于

3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期

HbAlc宜＜5.5％。动态血糖监测动态血糖监测系统（CGMS

）通过助针器像肌肉注射一样将头发丝样的金属感受器送到人体的组织间隙，24

小时不间断地测定组织间隙葡萄糖浓度，每5

分钟记录一个平均葡萄糖数值。经过计算机下载，医师可以实时了解到患者最详实的血糖变化信息。可以捕捉到末梢血糖无法发现的不知觉低血糖、餐后血糖的峰值、高低血糖持续时间，从而为临床医师选择药物、判断疗效、制订合理的饮食结构提供最科学的依据。还可以指导胰岛素泵的合理分段、调节剂量，进而达到既严格控制血糖又可避免血糖大幅度波动目的，使血糖控制接近生理水平，从而有效防止或延缓并发症发生。

HbAlc

水平的测定HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。糖化血清蛋白(GSP)正常值:

NBT法:<285μmol/L。酮胺氧化酶法:122~236μmol/L。

临床意义:反映2~3周前的血糖控制水平，作为糖尿病近期内控制的一个灵敏指标，能在短期内得到治疗效果的回馈。尿酮体的监测及时发现碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(DKA)

的一项敏感指标。孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。使用胰岛素的医患沟通让患者了解GDM的不良影响，包括对母体和胎儿的近期及远期影响，主动接受胰岛素的使用。保持情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定。告知如何及时发现和处理低血糖问题。如日常生活中应随身携带一些甜食，随身携带个人疾病信息卡，以便在低血糖晕厥时被发现和识别。使用胰岛素的注意事项苏木精现象Somogyi：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各种升血糖激素分泌增多，从而引起血糖调节过度导致高血糖，主要表现为早餐前高血糖。与胰岛素用量不够导致的早餐前高血糖鉴别。可以通过检测凌晨2时的血糖进行鉴别，若这时血糖高多为胰岛素用量不足所致，若这时血糖偏低则为胰岛素用量过多导致的Somogyi现象。处理方法是增加夜间点心热量或减少胰岛素用量。特殊情况下的处理123分娩期及围手术期胰岛素的使用原则妊娠合并DKA的处理产后处理分娩期及围手术期胰岛素的使用原则1．使用原则：手术前后、产程中、产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素，改用胰岛素静脉滴注，以避免出现高血糖或低血糖。2．产程中或手术前的检查：必须检测血糖、尿酮体水平。择期手术还需检查电解质、血气分析和肝肾功能。分娩期及围手术期胰岛素的使用原则血糖水平mmol／l胰岛素用量u／l静脉输液种类配伍原则<5.6005%葡萄糖／乳酸林格液不加胰岛素≧5.6～7.81.05%葡萄糖／乳酸林格液500ml＋4U≧7.8～10.01.50.9％氯化钠注射液500ml＋6U≧10.0～12.22.00.9％氯化钠注射液500ml＋8U≧12.22.50.9％氯化钠注射液500ml＋10U静脉输液速度为125ml／h分娩期及剖宫产围手术期胰岛素使用产程中每1～2h监测1次血糖，避免血糖过高和过低的波动。及时发现血糖的变化、调整胰岛素的用量，保持孕妇血糖正常以防发生酮症酸中毒和新生儿低血糖非常重要。同时注意加强产程中胎儿监护，产程不宜太长。分娩期及剖宫产围手术期胰岛素使用使血糖维持在5.6mmol/L左右（4.0~8.0mmol/L）。血糖超过8.0mmol/L则可用适量胰岛素。若血糖过低可用5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注。按每5g糖加1U胰岛素的比例加入一定量的胰岛素，使血糖稳定维持在上述范围内。正常产程中入量管理的建议落实WHO的倡议，产程中自由进食水，在活跃期及第二产程建议进流食。加强对正常产程中入量管理重要性的知识普及，制定产程中监测入量的制度。产房护理应有出入量记录，包括口服入量，确保产妇有适度水分摄入。分娩过程中可口服各种果汁、运动型饮料、茶和水。改变5%葡萄糖+缩宫素静脉点滴的催引产方法，主张用生理盐水或林格液+缩宫素静脉点滴。妊娠合并DKA的处理临床表现及诊断：恶心呕吐、乏力、口渴、多饮多尿，呼气有酮臭味，严重出现意识障碍或昏迷。实验室检查显示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮体阳性、血pH＜7.35、二氧化碳结合力＜13.8mmol/L、血酮体＞5mm