2022年医学专题-心脏电生理检查和心律失常的射频消融术

心电生理(shēnglǐ)检查

心律失常的射频消融

第一页，共九十九页。主要(zhǔyào)内容1.心电生理检查电生理捡查目的(mùdì)电生理捡查方法电生理捡查在心律失常中应用2.射频消融(xiāoróng)基本知识消融机制应用器械及导管所应用的药品适应症：旁道，双径路引起的心动过速（根治率在98%以上）还可以治疗早搏，室速，房速，房扑，房颤，频发早搏等。第二页，共九十九页。1.电生理(shēnglǐ)检查电生理捡查目的明确心律失常诊断了解心律失常机制明确心律失常起源(qǐyuán)检验药物抗心律失常效果选择射频消融适应证起搏器及ICD适应证晕厥原因捡查第三页，共九十九页。电生理(shēnglǐ)捡查方法

心脏解剖及常用的电生理检查体位血管穿刺(chuāncì)导管放置心房、心室程序刺激第四页，共九十九页。心脏解剖及常用的电生理检查(jiǎnchá)体位

第五页，共九十九页。第六页，共九十九页。优点

透射角度与房室环平行

清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环

最大显示(xiǎnshì)心房、心室长径，因此能够最大程度地显示(xiǎnshì)导管在心房、心室内的操作

缺点

无法区分间隔部及游离壁

无法精确定位导管在瓣环的位置第七页，共九十九页。心脏的投射体位-左前斜位45度左右

透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作

优点

区分(qūfēn)间隔部及游离壁

精确定位瓣环

缺点

不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作第八页，共九十九页。优点

区分间隔部及游离壁

精确定位瓣环

缺点

不利于观察(guānchá)导管在心房及心室内长轴方向的操作第九页，共九十九页。第十页，共九十九页。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口。房室结位于此三角的顶点，慢径消融(xiāoróng)部位位于冠状窦口前上缘与三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣第十一页，共九十九页。血管(xuèguǎn)穿刺Seldinger技术(jìshù)第十二页，共九十九页。股动脉、股静脉(jìngmài)穿刺

第十三页，共九十九页。锁骨(suǒgǔ)下静脉穿刺

第十四页，共九十九页。颈内静脉(jìngmài)穿刺

第十五页，共九十九页。房间隔穿刺(chuāncì)技术PA位：定高度(gāodù)RAO45度：定方向第十六页，共九十九页。导管放置(fàngzhì)位置第十七页，共九十九页。第十八页，共九十九页。基本刺激(cìjī)技术

频率递增起搏：S1S1程序刺激(cìjī)：

S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4

早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，10ms

递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期长30～50ms设计S3，依此类推。猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激第十九页，共九十九页。程序(chéngxù)电刺激递增(dìzēng)刺激扫描(sǎomiáo)刺激程序早搏刺激St =Stimulus

R =ResponseS2S2S1S1S1S1S1S1S2StRStRStRStRStRS1S1S1S1S1S1S2StR基础刺激S1早搏刺激S2,S3第二十页，共九十九页。导管电活动(huódòng)Recording1-2Recording3-4双极:

激动(jīdòng)时间

4321第二十一页，共九十九页。第二十二页，共九十九页。HRAHisLVPRTI不同(bùtónɡ)部位记录第二十三页，共九十九页。EGMHRAEGMseptumEGMCSP-waveTimingrelationshipoftheactivationofdifferentsites激动(jīdòng)顺序第二十四页，共九十九页。激动(jīdòng)顺序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常窦律 房早NSRAAHVAAAPAC第二十五页，共九十九页。刺激(cìjī)阈值引起心肌细胞兴奋的最小能量(néngliàng)全或无概念阈值(yùzhí)夺获不夺获第二十六页，共九十九页。心房(xīnfáng)不应期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房(xīnfáng)不应期第二十七页，共九十九页。心室(xīnshì)不应期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不夺获夺获第二十八页，共九十九页。电生理(shēnglǐ)检查程序扫描穿刺成功放置导管(dǎoguǎn)程序刺激为射频消融准备第二十九页，共九十九页。射频(shèpín)消融基本知识

消融机制利用射频电流（频率为100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流电）通过心肌组织时产生电磁热,导致组织温度升高,脱水,造成心肌凝固性坏死,以破坏异常传导(chuándǎo)路径或民位兴奋点而达到治疗心动过速的目的.还有冷冻消融。消融过程必须持续X线透视。采用温度控制，预测温度55~60度，新靶点试放电10~15秒，首次功率10W。第三十页，共九十九页。应用器械(qìxiè)及导管

第三十一页，共九十九页。第三十二页，共九十九页。第三十三页，共九十九页。第三十四页，共九十九页。预激综合征消融(xiāoróng)第三十五页，共九十九页。第三十六页，共九十九页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速解剖定位(dìngwèi)指导的消融方法慢径电位指导的消融方法解剖学和心内电图指导的消融方法第三十七页，共九十九页。A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界为三尖瓣环，后界为Todaro腱，底部为冠状窦开口(kāikǒu)。房室结位于此三角的顶点，慢径消融部位位于冠状窦口前上缘与三尖瓣之间。FO卵圆窝，S:三尖瓣隔瓣第三十八页，共九十九页。房室(fánɡshì)结折返性心动过速第三十九页，共九十九页。第四十页，共九十九页。第四十一页，共九十九页。第四十二页，共九十九页。第四十三页，共九十九页。Carto和Ensite第四十四页，共九十九页。第四十五页，共九十九页。CARTO™XP的成像原理(yuánlǐ)

GPS全球卫星定位系统第四十六页，共九十九页。定位(dìngwèi)板体外超低磁场(cíchǎng)发生器稳定(wěndìng)第四十七页，共九十九页。CARTO标测消融(xiāoróng)导管GroundBiosenseSensorXYZTemp.ControlTemp.ControlPullingWire结构(jiégòu):与普通Webster消融导管大体相同,顶端埋置了磁场感应器用途:在标测过程中用于采集心电信号,电压,及磁场定位信号;在确定病变位置后,再用其进行射频(shèpín)消融第四十八页，共九十九页。参考导管的空间(kōngjiān)位置(X1,Y1,Z1)为空间零点c1c2c3d1d2d3第四十九页，共九十九页。背部参考(cānkǎo)电极－空间零点：位于标测容积(róngjī)的中心位置，提供空间相对零点坐标，用于定位心脏补偿和消除由于患者体位移动造成的X,Y,Z方向上的移动第五十页，共九十九页。定位板定位板标测导管(dǎoguǎn)背部参考(cānkǎo)电极标测导管(dǎoguǎn)背部参考电极2个位置感应器:

背部参考电极和NaviStar导管第五十一页，共九十九页。背部(bèibù)参考电极的放置在CARTO™

手术开始前放置到位放置在患者的后背，T7水平线的左侧通常采用X-透视，保证背部参考(cānkǎo)电极贴片落入心影中第五十二页，共九十九页。时间(shíjiān)零点的建立心电门控：在心脏舒张末期采集信号选择一个稳定的信号通道作为参考(cānkǎo)信号通道；同时设定标记点,并把此标记点作为在每个心动周期中的时间零点选择一个稳定的信号通道作为标测通道；同时设定标记点,系统将标测通道标记点处每一心电信号的激动时间与时间零点相减,获得相对局部激动时间(LAT)激动时间越早,LAT负值越大；反之亦真第五十三页，共九十九页。在心脏舒张末期(mòqī)采集信号ENDDIASTOLEENDSYSTOLEEndDiastole第五十四页，共九十九页。选择(xuǎnzé)参考通道参考信号通道可以是体表心电通道,也可以是腔内心电通道参考信号一定要稳定(周期(zhōuqī),振幅,形态)第五十五页，共九十九页。

概念(gàiniàn)：参考通道vs.参考定位点参考通道—体表／腔内心电图：提供了电信号的时间零点信息(xìnxī)参考定位点—背部参考电极：提供了空间零点信息第五十六页，共九十九页。CARTO™XP系统(xìtǒng)概念-参考点的设定在开始手术(shǒushù)前，首先要设定信号选取点的标准对信号选取点的设定告诉了系统哪两个通道分别作为：参考信号通道－时间零点标测信号通道选取的运算法则被用在参考通道参考点及标测通道标测点的计算上第五十七页，共九十九页。CARTO™XP系统应用：参考点设定(shèdìnɡ)标准

4种运算(yùnsuàn)法则MaximumValueMinimumValueUpSlopeDownSlope第五十八页，共九十九页。最大值参考点加在ECG中波(zhōngbō)型最高振幅处第五十九页，共九十九页。最小值参考点加在ECG中波(zhōngbō)型最低振幅处第六十页，共九十九页。UpSlope参考点加在ECG波型最大上升(shàngshēng)支处第六十一页，共九十九页。DownSlope参考点加在ECG波型最大下降(xiàjiàng)支处第六十二页，共九十九页。CARTO™XP系统(xìtǒng)应用

参考通道及参考点的设定选择参考点设定的运算(yùnsuàn)法则系统默认的参考通道参考点的选取法则是最大值选择一道腔内信号或者体表信号信号作为参考(cānkǎo)信号通道第六十三页，共九十九页。CARTO™XP系统应用

标测通道(tōngdào)及标测点设定之一选择标测通道(tōngdào)双极(M1-M2)单极

(M1)选择标测通道的标测点的运算法则系统默认的运算法则为最大下降坡度第六十四页，共九十九页。CARTO™XP系统应用(yìngyòng)

标测通道及标测点设定之二Navistar导管的远端双极(M1-M2)或者(huòzhě)单极(M1)信号标测通道的标测点与参考通道的参考点进行对比计算计算出标测点处电信号的LAT及电压值标测通道的标测点应落在兴趣窗内NavistarAblationCatheterICTimingReferenceECGVoltageLAT第六十五页，共九十九页。WOIWOIWOILAT,相对的局部激动时间WOI,兴趣窗口LATLATLAT设定标记点(时间(shíjiān)零点)冠状窦标测消融导管(dǎoguǎn)头端信号时间(shíjiān)零点第六十六页，共九十九页。三维电解剖图形重建运算(yùnsuàn)法则SmoothReconstructionColorInterpolationFillThreshold第六十七页，共九十九页。如何(rúhé)获得一个三维电解剖图之一第六十八页，共九十九页。--35ms68ms如何(rúhé)获得一个三维电解剖图之二随着标测点的增多(zēnɡduō),腔体的形状也随之发生变化颜色编码的意义：激动时间图：红到紫表示激动时间的前后，LAT的大小随标测点增多,心腔的形状越接近实体,颜色编码的意义也越准确第六十九页，共九十九页。颜色编码(biānmǎ)的意义颜色编码的意义是人为设定的激动时间图：颜色表示激动时间的前后顺序，红色代表时间早，紫色代表时间晚电压(diànyā)图：颜色的表示心电信号振幅（电压(diànyā)）的大小，直观的区分疤痕区，低电压(diànyā)区及正常心肌区时间(shíjiān)(ms)早时间(ms)晚电压(mv)高电压(mv)低第七十页，共九十九页。LowThresholdMediumThresholdHighThreshold如何(rúhé)获得一个三维电解剖图之三－FillThreshold第七十一页，共九十九页。CARTO系统提供的主要(zhǔyào)图象信息电激动图电传导(chuándǎo)图电压图电解剖图网图等时图第七十二页，共九十九页。电激动(jīdòng)标测vs.电传导标测

第七十三页，共九十九页。电激动(jīdòng)标测vs.电压标测LATVoltage第七十四页，共九十九页。IsochronalMap第七十五页，共九十九页。解剖图Anatomymap第七十六页，共九十九页。网图

用以检查标测点的实际(shíjì)数目及分布,以求获取更趋完美更趋实际(shíjì)的电解剖图第七十七页，共九十九页。CARTO系统(xìtǒng)的技术特点立体显示特殊的解剖结构及位置,如冠状窦，上下腔静脉，二、三尖瓣，肺静脉；并可做解剖标记，如希氏束、双电位、起博点、靶点；可靠的定位记忆，指引导管重新回到感兴趣区；动态显示激动传导，播散的方向，速度及路径；电压(diànyā)标测可显示正常心肌、缺血心肌、瘢痕区；三维重建图像随时采点，实时修正，准确度不断增加；第七十八页，共九十九页。PointTags&AnatomicalTagsPointTagsAnatomicalTags第七十九页，共九十九页。TaggingVesselsRVR+LPulmonaryArteriesPulmonaryTrunk第八十页，共九十九页。ReentryMechanismDelineationEarlyMeetsLate第八十一页，共九十九页。RV+LVLAOViewMulti-MapDisplay第八十二页，共九十九页。CARTOXP系统与传统(chuántǒng)标测方法对比X线下的心脏二维平面的投影图心电信号的形态心电信号的振幅心电信号的相互之间的时间(shíjiān)关系通过磁场定位技术对心脏进行三维电解剖(jiěpōu)标测对特殊的解剖位置进行标记电压大小用颜色明暗表示，直观显示疤痕组织计算机自动将电激动传导时间的先后关系转变成颜色信息，直观的显示心脏激动传导顺序第八十三页，共九十九页。Carto系统(xìtǒng)的主要优势精确度高，<=0.7mm；显著减少X线曝光时间(shíjiān)；明显提高治疗复杂性快速心律失常的成功率，对明确房颤的线性消融治疗方案以及缺血性室速的治疗方案有显著的优势；增加射频消融的安全性,避免对房室结等部位的消融放电；明显缩短复杂射频手术时间；减少术中所需导管数量；第八十四页，共九十九页。Ensite3000第八十五页，共九十九页。第八十六页，共九十九页。Ensite3000指导(zhǐdǎo)下的射频消融治疗Ensite3000为非接触性标测系统，为ESI系统的一部分。通过放置表面排布有64个电极的Array球囊于心腔，通过标测消融导管所感知头端与球囊表面电极之间的电场强度及距离来确定心腔的最远边界，从而重建心脏的三维结构。重建完成后，Array球囊可以感知瞬间的心电活动，即每一瞬间能收集近3000个心内电图，从而进行(jìnxíng)电压及激动顺序测定。这种特点很适合于那些非持续性心动过速及血动力学不稳定的心动过速。第八十七页，共九十九页。Ensite3000指导下的射频(sh