糖尿病与妊娠

糖尿病与妊娠GDM流行病学现状作者：中国人民解放军306医院周玲张文颖王敏于力王莉来源：中国医学论坛报日期：2012-01-20GDM诊断标准变迁患病风险存在种族差异●

美国进行的研究表明，相比非西班牙裔白人女性，印第安人、西班牙裔和亚裔种族的女性发展为GDM的风险更大，同时，非洲裔美国女性的GDM患病率与非西班牙裔白人女性相同或更高。●

对不同群体的一些研究发现，亚洲及太平洋岛种族女性的GDM发病率最高。●

在加拿大，克里族国女性的GDM发病率高，一年的区域研究显示其GDM患病率为8.1%～12.8%。●

在澳大利亚，土著女性比非土著女性GDM患病率高，出生在中国或印度的女性GDM患病率高于出生在欧洲和北非的女性。●

在欧洲，相比欧洲血统的女性，亚洲女性GDM患病率高。发病率呈逐年上升趋势GDM已经成为与遗传、环境和社会因素相关的公众健康问题，其发病率在过去的20年增加了10%～100%，尤其在高发种族群体。GDM高危人群目前，已有大量的国内外研究证实母亲年龄大（ADA建议年龄≥25岁为高危）、糖尿病家族史、孕前肥胖、孕前患多囊卵巢综合征(PCOS)以及既往GDM史、巨大儿史、不良孕产史、新生儿畸形史者GDM风险增加。近年，一些新的高危因素也受到关注，孕妇的出生体重、乙肝病毒表面抗原携带、α-地中海贫血、高血红蛋白、孕早期和晚期铁蛋白浓度升高等。2012年ADA公布的“糖尿病诊疗指南”中，强调由于全球肥胖和糖尿病的持续流行使得更多育龄女性罹患T2DM的风险增加。因此，建议具有糖尿病危险因素的孕妇，应该在首次产前检查时进行血糖检查，以除外孕前糖尿病。产前管理、产时监测、产后长期随访保障妊娠糖尿病母婴平安之道作者：中国人民解放军306医院周玲王敏杜建新陈秀芳王彦平李广琦刘彦君来源：中国医学论坛报日期：2012-01-20众多国内外研究已经证实，加强妊娠糖尿病（GDM）产前管理、控制血糖、确定合适分娩时机和分娩方式以及产后长期随访，能明显改善母婴结局，提高新生儿存活率、减少新生儿并发症、预防GDM患者向2型糖尿病（T2DM）发展。产前管理为了早期发现GDM孕妇及胎儿的异常以便及时处理，应增加GDM孕妇产前检查次数，并且相比正常孕妇，GDM孕妇应早些进行胎儿监测及增加监护次数；因GDM导致胎儿畸形率为6%～8%，故GDM孕妇在孕20～24周时须行超声及胎儿超声心动图检测。产时监测GDM巨大儿发生率高达25%～42%，导致难产、产道损伤、手术产几率增高。同时，胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征发生率均升高，故应选择合适的分娩时机及分娩方式，加强产时监测，防止并发症的发生。另外，新生儿易发生低血糖、低血钙、低血镁、高胆红素血症、红细胞增多症，故GDM新生儿应视为高危儿，分娩时做好抢救准备，生后要注意保暖和吸氧，提早喂糖水、奶，动态监测血糖，及时处理并发症。产后长期随访GDM产后随访须重视胎盘娩出后，GDM患者体内胰岛素拮抗激素水平迅速降低，大多数仅通过饮食、运动治疗的GDM患者，产后血糖很快恢复正常；而胰岛素治疗的GDM患者，一般应在产后24小时之内将胰岛素用量减至原用量的一半，48小时内减至原用量的1/3，部分患者甚至可停用胰岛素。因此，产后仍须监测血糖并调整胰岛素用量。约50%的GDM患者在产后5~10年内发展为T2DM；文献报告，28年随访发现GDM患者T2DM发病率可高达70%。因此，不论是糖尿病（DM）合并妊娠还是GDM患者均应在产后定期进行随访，初次随访在产后6～12周进行，以确定产后转归；GDM患者须终生随访，产后至少每3年复查一次，筛查有无DM或糖尿病前期。产后随访内容产后随访主要包括：检测血糖水平，评估糖代谢状况；指导生活方式，预防及延缓向糖尿病前期及T2DM进展；为接受药物治疗患者调整治疗方案。GDM患者应在产后

6～12

周行

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克葡萄糖耐量试验（OGTT），根据检查结果进行相应诊治。孕期使用胰岛素的患者应在分娩后根据监测结果调整胰岛素用量，不少GDM患者可以停用胰岛素，仅通过饮食、运动控制血糖即可。GDM患者产后仍须饮食控制，从而减轻体重以及降低T2DM的发病率。母乳喂养不仅对后代有益，而且有助于孕妇糖代谢恢复。另外建议，GDM患者产后每周进行≥150分钟中等强度的锻炼，必要时更改饮食方案为特殊的减肥目标饮食。DM合并妊娠者在分娩后应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖；其管理方案与一般DM患者相同，

应定期进行随访，每年筛查DM并发症；对这类产妇提倡母乳喂养，因为母乳喂养者每天需要增加碳水化合物

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g左右，母乳喂养热量消耗大，有助于患者减少胰岛素用量。妊娠糖尿病诊断：新观念，新标准作者：中国人民解放军306医院刘彦君来源：中国医学论坛报日期：2012-01-20基于HAPO研究更新GDM标准有关GDM的统计学资料最早源自1749年瑞士，但GDM的诊断标准尚未在全球统一,为此，美国国立卫生研究院(

NIH)

支持进行全球多中心高血糖与不良妊娠结局（HAPO）的前瞻性研究，对23316例孕妇进行了孕24～28周血糖与妊娠结局的调查，证实即使血糖轻度升高，未达以往的异常水平，其影响也是存在的，且血糖对妊娠结局的不良影响随血糖升高连续增加，即正常与异常的切点并不鲜明。该结果发表后，

2010年国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）提出以母婴不良妊娠结局增加1.75倍的血糖值作为新的GDM诊断标准，ADA于2011年采纳并沿用至2012年最新GDM诊断标准中（表1）。ADA最新GDM诊断标准要点细读孕前糖尿病≠GDM

多年来，GDM被定义为孕期首次发现的任何程度的糖耐量异常，不除外孕前就已经存在却未确诊糖尿病的孕妇（DM合并妊娠，也称为孕前糖尿病）。随着肥胖和DM的流行，许多妇女在少年时期患T2DM，使得未确诊的T2DM在孕妇中增加。因此，ADA认为应当对具有T2DM高危因素的孕妇在初次产检时进行T2DM筛查和诊断，并将这一时期确诊为DM的诊断称为孕前糖尿病，并非GDM。这更加明确表明，所有GDM需在妊娠后进一步区分是孕前糖尿病还是GDM。孕前糖尿病患者在早孕期即应被确诊，并予以及时治疗，且与GDM患者区分开来。诊断基于75

g

OGTT

2012年ADA指南诊断标准最主要的是选择75

g

OGTT作为诊断方法，取消两步法，采用一步法，覆盖所有24～28周孕妇。产后长期筛查DM

指南仍然建议产后6～12周复查GDM的转归，且强调GDM病史的女性产后至少每3年复查一次OGTT，以明确是否进展为DM或糖尿病前期，确诊糖尿病前期后应予以生活方式干预或二甲双胍治疗以预防进一步发展为DM。控制血糖、降低母婴并发症作者：中国人民解放军306医院王普艳刘彦君来源：中国医学论坛报日期：2012-01-20妊娠糖尿病（GDM）患者及早确诊及治疗后，母婴预后明显改善、并发症明显减少。以自我血糖监测、饮食控制、胰岛素治疗和各专科医生合作而制订的强化治疗方案是降低GDM母婴并发症、改善预后的关键。营养治疗指南药物治疗患者一旦确诊GDM即应开始饮食控制及运动治疗，若经1～2周血糖仍不能达标，则须药物治疗。胰岛素不能通过胎盘进入胎儿体内直接导致胎儿畸形或低血糖发生，因此，目前仍建议以人胰岛素治疗为主。胰岛素应用根据患者血糖轮廓图谱确定，仅餐后血糖升高者，可在相应餐前给予适量短效胰岛素；如果空腹血糖升高，可在睡前给予中效胰岛素治疗；有些患者可选择预混胰岛素。此外，近年来口服降糖药物治疗GDM报道中研究最多的是格列本脲和二甲双胍。有研究表明，格列本脲和二甲双胍与胰岛素一样，都能有效控制GDM患者血糖，且对妊娠结局影响与胰岛素无明显差别。但需要注意，目前尚无指南推荐上述口服降糖药物作为治疗GDM的最佳选择。GDM血糖监测及控制目标作者：中国人民解放军306医院王普艳刘彦君来源：中国医学论坛报日期：2012-01-20血糖监测是血糖控制措施安全、有效进行的前提，包括即刻血糖监测、动态血糖监测（CGM）。GDM患者常用、可行的方法是自我指尖血糖监测，建议开始时用七点法（三餐前0.5小时、三餐后2小时和夜