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XX省高等院校医药卫生类专业申请表（专科）学校名称（盖章）：学校主管部门：专业大类：专业类：专业名称：专业代码：专业学制：年拟招生人数：申请时间：专业负责人：联系电话：XX省卫生健康委员会（省中医管理局）制二○二年月1.学校基本情况学校名称学校地址邮政编码学校网址学校标识码办学性质公办□民办□其他□在校高职（专科）学生总数专任教师总数（人）已有专业大类学校简介和历史沿革（300字以内）

2.申请增设专业的可行性报告（应包括申请增设专业的主要理由、学校专业发展规划及人才需求预测情况、开设本专业可持续发展的规划和相关制度等内容，如需要可加页）3.拟新增专业主要带头人情况姓名性别专业技术职务第一学历出生年月行政职务最后学历主要从事工作与研究方向行业企业兼职工作简历最具代表性的教学科研成果序号成果名称等级及签发单位、时间12345目前承担的主要教学工作序号课程名称授课对象人数学时课程性质授课时间12345注：填写一至三人，只填本专业主要带头人，每人一表。4.拟新增专业教师基本情况表序号姓名性别年龄专业技术职务是否123456789105.拟新增专业办学条件情况表专业办学经费及来源专业仪器设备总价值（万元）专业图书资料、数字化教学资源情况主要专业仪器设备装备情况（只填写单价千元以上设备）序号设备名称型号/规格数量购入时间专业实习实训基地情况序号实训基地名称合作单位实训项目6.拟新增专业人才培养方案（包括培养目标、基本要求、修业年限、就业面向、主要职业能力、核心课程与实习实训、教学计划等内容，如需要可加页）7.相关主管部门意见学校校学术委员会意见（主任签字）年月日学校意见（盖章）年月日学校主管部门意见（盖章）年月日省卫生行业主管部门意见（医药卫生大类专业申报需要盖章）（盖章）年月日备注：学校主管部门意见可

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