母婴保健技术申请书

申请单位 （章）法定代表人 （章）登记号丨II丨iiIII_iIm「「厂nrTT~rm机构性质申请日期年月日批准文号 字（）第号中华人民共和国卫生部制。也畅v宙畴t加鮒佯m«w目融w^va»'回宜馳困轉報節昨昭瘵郦烽妙a岡画畴備触删報£峯协oeYW郵触鮒伸3無希密礙酚^teftM勺篠囲趨w卿额觸皙r”峯勿。齡期目鲫昨關翻制片峯勿°W^@#<WWM4£*洎悝占統埸一底罄雪旨'册（WW）W#秦埸二号痔半洎期北幽細幼商I停）目醪希W1瞬£峯F。罄範竿华“A”痔宙MCWM^»Wfe®£峯聊°3WY^^W^WWYW^1MW了峯％卡鏗邃I淘了峯％了峯、L了峯％卡鏗邃I淘了峯％了峯、L°4^»M W^l*乙峯Y吐《（遞）轲駆般城信9sJ66Dww'链脚i似岡古。阚耐駆珂卿篠i幣触騁備验勲闍申花°^W“7^«*” N曲衆峯雪

表2医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式1）（全民20集体30私人40中外合资合作其它（1）隶属（1）中央属2）省、自治区、直辖市属直（辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（40省辖市区、地辖市50属县（旗0属60街道办事处属70乡（镇0属8）村属9）其它 ）3）主管单位名称服务对象（1）社会2）内部3）境外人员0（社会境外人员））机构地址电话 r传真 邮政编码姓名 性别男□女姓名 性别男□女口主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历姓名性别男□女口出生年月 专业职务 职称最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注

表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置中表请在代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注□01.妇女保健科□06内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09耳鼻咽喉科□01.07其他□10口腔科□02儿童保健科□02.01集体儿童保健□11皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□12精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□13传染科□02.06儿童康复□02.07其他□14麻醉科（手术室）□婚检专科□15医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02女性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科细胞检验□15.05遗传检验：分子检验□产科□15.06其它□04.03计划生育□04.04内分泌□16病理科□04.05生殖健康□04.06其它□17医学影像科□17.01X线诊断专业□05儿科□17.02超声诊断专业□05.01新生儿急救□17.03心电诊断专业□05.02小儿传染病□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.03小儿消化□17.05神经肌肉电图专业□05.04小儿呼吸□17.06其它□05.05小儿心脏病□05.06小儿肾病□18中医科□05.07小儿血液病□05.08小儿神经病学□19其它□05.09小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他

表4人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科/////检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业

表5母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)设备项目名称(1)妇科检杳台、检杳床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设备及物品件(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设备(咼压火菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它表6提交文件、证件和上级主管部门意见1、2、3、提交资料4、51、2、3、提交资料4、5、6、7、母婴保健技术服务执业许可证申请表孑母婴保健技术服务执业许可申请登记书□《医疗机构执业许可证》及其副本复印件—I母婴保健专项技术服务基本标准配备情况□母婴保健技术服务人员的《母婴保健技术服务考—母婴保健技术服务项目的管理制度、—责、规程□卫生监督机构需提供有关的其他材料」合格证》复印□保证书本登记书中所申报内容和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（公章）法人代表（负责人）签字年月曰上级主管部门签署（章）

表7审查、主管领导意见、局长核批卫生局负责科室意见签字：年月日卫生局主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日

表8核准登记事项登记号（医疗机构）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：□□口□□口法定代表人（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：

表9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年月日备注

长春市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表填报单位: （公章）序号姓名性别年龄学历从事母婴保健服务时间科室专业技术职务母婴保健技术考核合格证书编号备注助产婚检终止妊娠结扎产前诊断遗传病诊断0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000n000n000C0000C000000000000000000000000000000000叵0000000000000000000000000000000000000000合计□□□□注：①本表由乡卫生院以上医疗保健机构负责填写，本表