不孕症1的学习材料

不孕症1的学习材料第1页/共52页掌握：不孕症的定义、辨证论治熟悉：不孕症病因病机、诊断要点了解：不孕症的预后教学目标第2页/共52页一、概述：1．定义：女子婚后夫妇同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者称为不孕症.第3页/共52页一、概述：2．分类：原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。

（全不产）继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续2年以上未再受孕者。（断绪）功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病症者。第4页/共52页

绝对不孕：夫妇一方

有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。如“五不女”相对不孕：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。第5页/共52页一、概述：3.发病率4.相关概念不育症：能怀孕但反复流产。连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。5.4%女方因素：40-55%男方因素：25-40%双方因素：20%免疫/不明因素：10%第6页/共52页第7页/共52页历史沿革《周易》首载“不孕”之名。《素问．骨空论》“督脉为病，女子不孕。”《神农本草经》“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”《金匮要略》“亦主妇人少腹寒，久不受孕。”

《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。第8页/共52页《诸病源候论》：专设“无子候”，分列“月水不利无子”、“月水不通无子”、“子脏冷无子”、“带下无子”、“结积无子”

朱丹溪的《格致余论》：

“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”、“女涵男”。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。第9页/共52页《广嗣纪要》指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。第10页/共52页受孕机理《女科正宗》“男精壮而女经调，有子之道也。”

《灵枢.决气》篇说:两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。第11页/共52页男精壮：正常的精液及正常的性功能量：2~6ml，平均3~4ml，多于6ml,可能有炎性分泌物，少于1.5ml异常色：灰白色，胶体状，如为红色，说明输精管有炎症。液化时间：室温中放置30分钟完全液化。精子计数：6千万/ml，低于2千万/ml无生殖能力。精子活力：60%以上，异常精子低于20%，死精子数量不能过高。第12页/共52页女经调：指月经期、量、色、质正常

期：周期一般为28天左右；经期3～7天量：约50～80ml色：多为暗红质：不稀不稠，不凝固，无血块、无特殊臭气第13页/共52页

3、妇科检查和B超检查第14页/共52页第15页/共52页第16页/共52页二、发病因素

1、排卵障碍

Ovulatorydysfunction

卵巢因素下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常全身性疾病甲状腺、肾上腺hypothalamuspituitaryovary第17页/共52页二、发病因素2、盆腔因素

Pelvicfactors输卵管子宫宫颈外生殖道第18页/共52页三、诊断与处理1、病因卵巢因素：持续不排卵2、诊断：BBT单相、宫颈粘液结晶(羊齿状)、诊刮(增生期内膜)、性激素测定等。卵巢病变：可手术等。3、治疗：功能紊乱：促排卵等(氯米芬、HCG)。全身疾病：治疗相应疾病。第19页/共52页有排卵无排卵BBT曲线图第20页/共52页三、诊断与处理1、病因：输卵管因素2、诊断：BBT双相、月经可正常。输卵管通畅试验(通液术、碘油造影。)3、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管再通术、试管婴儿。

第21页/共52页输卵管因素炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.双侧输卵管阻塞双侧输卵管积水附件粘连第22页/共52页第23页/共52页三、诊断与处理1、病因：子宫因素2、诊断：BBT可双相、月经异常。妇检、B超、宫腔镜、诊刮等。3、治疗：对症处理内膜炎症：经期消炎治疗。宫腔粘连：分离粘连，E重建内膜。内膜分泌不良：补充黄体功能(闭经)粘膜下肌瘤手术治疗。子宫畸形第24页/共52页子宫因素子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜炎子宫纵隔第25页/共52页1、病因：宫颈因素粘液异常、感染、狭窄2、诊断：BBT双相，带下异常。妇检（+）白带化验等。3、治疗：宫颈粘液异常：乙茋酚0.2mggd*10d,月经第5d宫颈管炎：抗感染治疗。：手术治疗。宫颈息肉宫颈肌瘤宫口狭窄三、诊断与处理第26页/共52页第27页/共52页宫颈因素狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。

宫颈管肌瘤宫颈肥大宫颈炎宫颈息肉第28页/共52页1、病因：阴道因素狭窄、横隔、闭锁、感染2、诊断：妇科检查、白带化验等。3、治疗：手术，消炎。阴道粘连狭窄阴道横隔无孔处女膜严重阴道炎：手术治疗。：局部及全身抗感染治疗。三、诊断与处理第29页/共52页外生殖道因素畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。阴道炎无孔处女膜阴道横隔第30页/共52页四、病因病机1、原发性:病因：1）先天发育因素—生理缺陷、生理异常或先天发育差

2）后天损伤—营养，疲劳，紧张，烟酒过度等病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁2、继发性：病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀病机：血瘀、湿热阻塞第31页/共52页五、辨证论治1、辨证要点：问诊：病史、月经史、诊断治疗经过检查：1）原发性—卵巢、子宫

2）继发性—输卵管、卵巢、子宫阴道PH值以及抗体、心理因素等2、治法要点：原发性—补肾为主，兼调心肝继发性—通络利湿为主第32页/共52页五、分型肾虚型(1)肾气虚证主证:婚久不孕,月经失调或停闭,经量或多或少,色黯;头晕耳鸣,腰酸膝软,精神疲惫,小便清长;舌淡苔薄,脉沉细。治则：补肾益气，温养冲任。方药：毓鳞珠(《景岳全书》),又名调经毓鳞丸

（八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）原方治妇人血气俱虚,经脉不调,不受孕者。第33页/共52页毓鳞珠四物汤——养血

四君子——补气

菟丝子、杜仲、鹿角霜——补肾强腰益精髓

川椒——入督脉、温经扶阳第34页/共52页⑵肾阳虚证主证：婚久不孕,初潮迟,月经后错或停闭,经质稀,色淡暗,性欲淡漠或子宫发育不良,小腹冷痛,带下量多,清稀如水;头晕耳鸣,腰酸膝软,夜尿多,五更泻,畏寒肢冷;舌质黯淡,苔白,脉沉细迟弱。治则：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮(《傅青主女科》)或右归丸(略)

巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药芡实、人参加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。第35页/共52页温胞饮巴戟、补骨脂、菟丝子——补肾助阳、益精杜仲——补肾、强腰脊肉桂、附子——温肾助阳、填精助孕人参、白术——健脾益气除湿山药、芡实——补肾涩精第36页/共52页若宫寒不孕

——症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷、面色青白、脉沉紧

——温经散寒

——艾附暖宫丸《沈氐尊生书》第37页/共52页艾附暖宫丸方中：地、芍、归、芎——养血、和血、调经肉桂、吴茱萸、艾叶——温经、散寒、暖宫香附——理气行血黄芪、续断——补气、固肾、养冲任第38页/共52页⑶肾阴虚证主证：婚久不孕,月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏,经量少,色鲜红;头晕耳鸣,腰酸膝软,消瘦,五心烦热,失眠心悸;舌稍红略干,苔少,脉沉细或细数。治则：滋肾养血，调摄冲任。方药：养精种玉汤(《傅青主女科》)

当归、芍药、熟地、山萸肉加减：阴虚火旺,加二至丸,丹皮,知母;

肾虚肝郁,配柴胡、郁金、合欢皮;可选血肉有情之品。第39页/共52页养精种玉汤熟地、山芋肉——滋肾益精血当归、白芍——养血调经养血调经滋肾第40页/共52页主证：婚久不孕,月经先后不定期,经量多少不一,行经腹痛,或经前烦躁易怒,胸胁乳房胀痛;精神抑郁或情怀不畅,善太息,面部色斑;舌黯红或边有瘀斑,脉弦细。治则：疏肝解郁、理血调经方药：开郁种玉汤或百灵调肝汤加减：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮香附五、辨证论治肝郁型第41页/共52页百灵调肝汤当归、赤芍——活血养肝枳实、青皮、川楝——疏肝解郁、理气瓜萎——宽胸利气化痰通草、不留——行水活血，通肝经之滞皂刺、牛膝——活血通经行瘀疏肝解郁调经助孕第42页/共52页开郁种玉汤花粉——生津益血当归、白芍——养血柔肝香附——理气解郁丹皮——凉血活血白术、茯苓——健脾胃疏肝理脾养血调经第43页/共52页主证：婚久不孕,月经常后错,或经行不畅,淋沥难净,或经间出血,经行腹痛,可逐渐加剧,经量多少不一,色紫黯,有血块,块下痛减;性交痛,或肛门坠胀不适,面部色斑,皮肤干燥少华;舌质紫黯,边有瘀斑,苔薄白,脉弦或沉紧或弦细涩。治则：逐瘀荡胞、调经助孕方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂可配合外治法中药外敷下腹部/保留灌肠。五、辨证论治血瘀型第44页/共52页主证：婚久不孕,初潮迟,月经后错、稀发、渐至停闭,带下量多质稠;形体肥胖,面目虚浮,胸闷泛恶,头晕心悸;舌淡胖或黯,苔白或黄腻,脉滑或沉细滑。治则：燥湿化痰、行滞调经方药：苍附导痰丸。苍术香附茯苓制半夏陈皮神曲川芎加减：可加仙灵脾,巴戟天,黄芪,党参补肾健脾,调经助孕;兼有湿热者,酌选黄连,茵陈,黄柏,竹茹,车前子。五、辨证论治痰湿型第45页/共52页六、预防与调护1、把握受孕时间：排卵前2-3天或排卵后24小时内。2、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素3、做好计划生育：避免人流等，防止感染。4、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性疾病。5、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不酗酒、保证充足的睡眠。6、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。第46页/共52页病案分析

张某，女，35岁，已婚，2002年11月17日初诊。主诉：月经提前来潮，经量减少2年多。现病史：患者自两年前堕胎后，月经每15～20天左右来潮一次，行经1～2天，量少，每次用卫生巾约半包。末次月经11月15日，现已净。经色淡红，无血块。头晕，耳鸣，神疲，纳差，小腹冷，腰酸，眼眶黯黑，舌淡苔白，脉沉细。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期4-5天，近2年月经情况如上述。末次月经11月15日，上次月经10月26日。第47页/共52页婚育史：结婚5