血液动力学监测

血液动力学监测中国医学科学院中国协和医科高校阜外心血管病医院心血管病探讨所杨艳敏血流淌力学监测定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析意义：了解病情发展、指导临床治疗Swan-Ganz导管监测的目的

早期发觉病人的血液动力学变更鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严峻血液动力学障碍病人的治疗，推断疗效监测血氧饱和度进行科研视察血液动力学监测的指征困难的心肌梗塞休克呼吸衰竭心力衰竭高危病人术中或术后的监测和处理Swan-Ganz导管可测得的参数

右房压（RAP）：

正常右房平均压力2-6mmHg超过10mmHg上升深吸气时可降至-7mmHg深呼气时可升至+8mmHg影响因素：血容量静脉血管张力右室功能限制性心包心肌疾病注：1：a波，2：c波，3：v波心房压力异样A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狭窄2右心室衰竭3肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压所致心室顺应性降低心房压力异样心房压力异样V波增高1三尖瓣返流2右心衰3心房顺应性下降（限制型心肌病）Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg舒张压：0-5mmHg舒张末压：2-6mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异样:收缩压>30mmHg舒张末压>10mmHg心室压力异样心室压力异样心室压力异样Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）收缩压：20~30mmHg舒张末压：8~12mmHg平均压：10~20mmHg注：1：收缩压，2：舒张压异样:收缩压>30mmHg舒张压>20mmHgSwan-Ganz导管可测得的参数肺动脉收缩压升高肺动脉收缩压降低原发性肺动脉高压低血容量二尖瓣狭窄或返流肺动脉狭窄充血性心衰瓣上或瓣下狭窄限制型心肌病Ebstein畸形显著左向右分流三尖瓣狭窄肺部疾病三尖瓣闭锁Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力在没有二尖瓣病变及肺血管病变的状况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP可用PAWP来估测LVEDP预料左心功能

正常值：平均压6~12mmHg注：1：a波，2：c波，3：v波Swan-Ganz导管可测得的参数PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时LVEDP>PAEDP有相关性PAWP>12mmHg为异样>18mmHg不宜扩容>25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）：原理是通过漂移导管在右心房上部确定的时间注入确定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变更。其后低温血液被清除，血温渐渐复原。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变更，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.0±2.0L/minSwan-Ganz导管可测得的参数Swan-Ganz导管计算出的参数依据漂移导管测得参数及患者身高、体重、心率、动脉压可计算下列参数SVR、PVR、PCW、RCW、SV、LSVW、RSVW、CI、、SVRI、PVRI、LCWI、RCWI、SVI、LSVWI、RSVWI。其它监测监测动脉压力变更心率皮肤色泽尿量心脏前负荷包括右房压、PCWP、心室舒张末容积RAP对右心容量的调整起了指导作用PCWP反映左心前负荷受影响因素较多，不同病情或病情的不同阶段要求不同依据前负荷与每搏量之间的关系大致推断前负荷的最佳值循环容量的不同分布及体液在不同体腔间的移动均会影响心脏负荷（感染、ARDS）心脏后负荷体循环阻力：受循环压力和心输出量影响，综合推断肺循环阻力血流淌力学分型分型肺淤血水肿周围灌注不足PAWP（mmHg）CI(L/min.m2)治疗原则Ⅰ__≤18>2.2观察Ⅱ+_>18≥2.2血压正常者-利尿剂血压高者-血管扩张剂Ⅲ_+<18<2.2血压低,心率快-扩容血压低,心率慢-临时起搏Ⅳ++>18<2.2血压正常-血管扩张剂血压低者-正变力剂和辅助循环低血压状态处理步骤及治疗选择右室心肌梗死的血流淌力学参数变更及治疗参数变更:RA平均压>10mmHg,RA/PAWP>0.65右心房压力曲线呈“W”或“M”型右心室压力曲线呈“平方根号”变更如合并左室梗死,PAWP亦可增加治疗:PAWP<15mmHg-----扩容PAWP>18mmHg-----正性肌力药物、血管扩张剂右心衰竭血流淌力学心衰合并血容量不足血流淌力学指导血管活性药物应用漂移导管所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz7F结构：端孔：用于测量肺动脉压或PAWP

30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位于右心房。该腔用于注入冷指示剂以测CO。若连接压力换能器可测右房压。

气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml

热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。

5腔者有另一30cm侧孔

光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。

导管袖套漂移导管准备

气囊检查。运用肝素盐水或NS充溢导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。测压装置加压输液袋：使压力袋压力达300mmhg袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。冲洗管换能器换能器盖压力延长管三通开关若干测压准备连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道驱除换能器帽内全部气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准心排血量测定物品

注射液温度探头热敏电阻连线冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器穿刺物品18号穿刺针8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳缝针、缝线、持针器若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械其它物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视设备，除颤器。操作方法局部消毒、铺巾、局麻切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作困难，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。操作方法颈内静脉优点：成功率高，走行直，导管易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动脉操作方法锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。操作方法股静脉：优点：成功率高，技术要求不高，病人可取头高位缺点：进入右室、肺动脉较困难。并发症：很少，误穿股动脉，血肿。操作方法穿刺成功后沿穿刺针送入钢丝拔出穿刺针在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。操作方法进管方法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）肘前静脉40-50cm

颈静脉15-20cm

锁骨下静脉10-15cm

股静脉30cm操作方法进管方法盲目送管法: 确信进入右房后，将气囊充气，接着送管。 出现右室压力图形时，要严密视察心电图上有无室性心律失常。 当导管到达右室后再推动大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推动。在气囊保持充气状况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应接着推动。 将气囊放气，压力图形变为PAP。志向位置应是打入全部1.5ml气体后获得满足PAWP图形。操作方法进管方法X线引导法： 可不连接测压装置，始终将管尖送入左或右肺动脉第一分支。 未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力状况。

送管时的留意事项操作不行过猛导管在体内停留时间太长会变软，可打入5%冷葡萄糖溶液，使其变硬气囊充气不行太快，遇有阻力时不能强行打气盲目进管时，若进入右室后再进管15cm以上仍为RVP，说明导管在右室内打圈，要撤回右房重新进入在心排血量低，右房右室扩大有三尖瓣反流时，导管进入肺动脉可能有困难，嘱病人深吸气，右侧卧位等方法进入送管过程中应持续冲洗导管如疑有心内分流，应选用CO2充盈气囊，以避开气囊万一裂开时而发生体循环空气栓塞。压力测量的留意事项：

留意零点的校准。应在病人安静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变更时，应取一个呼吸周期的均值。PAWP只能间断测定，测完马上放气保持导管通畅测压时应当细致排出装置内全部气体，以使压力传递更为精确长期保留导管的留意事项导管移位皮肤固定处松脱，一般向后退出。导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分堵塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊裂开定时检查测压装置内有无气泡心排血量测定的留意事项

正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。测定前应使监护仪上的液温稳定不动且<5度。抽取、推注冰液时，尽量削减手与注射器接触的时间和面积。操作仪器者与注液者协作默契。要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现。应取差异在10%以内的三次测定的均值。注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不匀整、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低。漂移导管的进展混合静脉血氧饱和度（Svo2）的监测：Svo2是通过改良的7.5或8F热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。 该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可放射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸取、折射，并从其次根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每1~2秒测量一次漂移导管的进展混合静脉血氧饱和度（Svo2）的影响因素：

氧供：血红蛋白、SaO2、心排血量氧耗：引起Svo2变更的各种缘由漂移导管的进展连续测定CO：美国Baxter公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-GanzCCO/Svo2导管。其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变更曲线，依据热稀释原理计算出心输出量。优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格驾驭带来的重复性差等缺点连续测定心输出量。加定温热源。漂移导管的进展应用PiCCO方法进行血流淌力学监测：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)漂移导管的进展应用PiCCO方法进行血流淌力学监测：(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校正常数：置入中心静脉导管置入带温度感知器的特制动脉导管将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连进行3次热稀释法测定心排血量对脉搏轮廓心输出量进行测定漂移导管的进展应用PiCCO方法进行血流淌力学监测：监测参数：连续心输出量每搏量每搏量变量体循环阻力心输出量胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）

可得到定量指标：心输出量（CO）胸内血容量（ITBV）心功能指数（CFI）血管外肺水（EVLW）漂移导管的进展应用PiCCO方法进行血流淌力学监测：血管外肺水（extravascularlungwater-EVLW)总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量EVLW-分布于血管外的液体任何缘由引起的肺毛细血管滤出过多或液体解除受阻都会导致EVLW增加，>2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW<500ml反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于