华西非临床专业内科肝硬化

华西非临床专业内科肝硬化第1页/共49页查体

一般性况差躁动不安结膜苍白巩膜轻度黄染第2页/共49页手掌第3页/共49页颈部第4页/共49页腹壁第5页/共49页腹膨隆肌张力稍高移浊（+）肝肋下未及脾肋下5cm第6页/共49页胃镜第7页/共49页CT第8页/共49页诊断：治疗：第9页/共49页肝硬化吴俊超四川大学华西医院消化内科wujunchao615@第10页/共49页目的要求一、掌握本病的病因和发病原理和治疗原则二、掌握门静脉肝硬化的临床表现和诊断要点三、掌握本病的鉴别诊断和并发症及治疗原则第11页/共49页定义

肝硬化（cirrhosisofliver）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症

第12页/共49页第13页/共49页第14页/共49页【病因】①病毒肝炎③胆汁淤积⑤血吸虫病

⑦营养障碍⑨工业毒物或药物②酒精中毒④循环障碍⑥代谢障碍⑧免疫紊乱⑩原因不明

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【发病机制】广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残成的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，改建成为假小叶严重的血液循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压【】第16页/共49页

【发病机制】第17页/共49页

近年来对肝纤维化的形成有较为深入的研究肝纤维组织形成增多、降解减少可导致肝纤维化。早期可逆、晚期不可逆第18页/共49页【病理】小结节性肝硬化：直径C3-5mm,<1cm最常见大结节性肝硬化：直径为1-3cm,最大5cm,为大片肝坏死引起大小结节混合型肝硬化：为两型混合,很常见再生结节不明现性肝硬化：血吸虫性肝硬化第19页/共49页①①小结节性

②大结节性

③大小结节混合型

第20页/共49页【临床分类】

肝功能代偿期失代偿期但两期界限不清楚

第21页/共49页一、代偿期

症状较轻、缺乏特异性。患者早期乏力、食欲减退突出、可伴恶心、上腹隐痛、不适、腹泻营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度肿大。肝功能检查正常或轻度异常第22页/共49页二、失代偿期(一)肝功能减退的临床表现全身症状:一般营养状态较差、消瘦、精神不振、衰弱。肝病面容、低热、夜盲、浮肿

消化道症状：厌食、腹胀、恶心、呕吐、腹泻第23页/共49页

出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮下、胃肠出血、贫血内分泌紊乱：月经不调、闭经、不孕；睾丸萎缩、性机能不全。雌激素↑：肝掌、蜘蛛痣；醛固酮↑、抗利尿素↑水肿、腹水第24页/共49页(二)门静脉高压症脾大：轻→中度、部分重度；出血后诉缩小、脾亢

侧枝循环的建立和开放：①食道和胃底静脉曲张②腹壁静脉曲张③痔静脉扩张④腹膜后吻合支曲张第25页/共49页第26页/共49页腹水①门静脉压力增高：超过300mmH2O②低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时③淋巴液生成过多④继发性醛固酮过多致肾钠重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增多致钠的重吸收增加。⑥有效循环血容量不足:交感N↑、前列腺素↓心钠素↓激肽释放酶-激肽↓、导致肾血流量↓第27页/共49页●腹水出现之前常有腹胀，大量腹水时腹部膨隆，状如蛙腹●部分患者伴有胸水,多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致第28页/共49页

肝硬化的

临床体征第29页/共49页（三）肝触诊

肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关第30页/共49页【并发症】一、上消化道出血：静脉曲张破列出血（量较大、突然、休克）可诱发昏迷

二、肝性脑病：最重的并发三、感染：肺炎、胆道感染、败血症四、肝肾综合征：功能性肾衰五、原发性肝癌：肝区痛、肝迅速肿大、包块、血性腹水第31页/共49页六、电解质和酸碱平衡紊乱①低钠血症：原发性低钠：食少、利尿、大量腹水②低钾低氯血症和代谢性碱中毒：食少、利尿、大量腹水、呕吐腹泻七、肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张、低氧血症组成的三联征第32页/共49页

原发性肝癌第33页/共49页

【实验室和其他检查】一、血常规三、肝功能试验五、腹水检查七、内镜检查九、肝穿刺活组织检查二、尿常规四、免疫功能检查六、影像学检查八、腹腔镜检查第34页/共49页

【诊断与鉴别诊断】一、诊断①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史②有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现③肝脏质地坚硬有结节感④肝功能试验常有阳性发现⑤肝活组织检查见假小叶形成第35页/共49页二、鉴别诊断（一）与表现为肝大的疾病鉴别:慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、肝吸虫病、肝包虫病、缩窄心包炎、代谢及血液病（二）与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别:结核性腹膜炎、缩窄心包炎、慢性肾炎、腹腔内肿瘤、巨大囊肿（三）

与肝硬化并发症的鉴别:1，上消化道出血:溃疡、糜烂、炎症、肿瘤。2，昏迷：低血糖、尿毒症、酮症酸中毒第36页/共49页

【治疗】

本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症第37页/共49页一般治疗

(一)休息：失代偿期卧床休息

(二)饮食：一般三高（高热量、蛋白、高维生素）昏迷先兆应限制或禁止蛋白、腹水少盐无盐

(三)支持治疗：补充热量、氨基酸、白蛋白、鲜血第38页/共49页药物治疗目前其无特效药如有消化不良症状：维生素和消化酶保肝：水飞蓟素2片tid

易善复2片tid中医中药第39页/共49页

腹水的治疗（一）限制钠、水的摄入:

盐1.2~2g/d、水

1000ml/d（二）

利尿剂：螺內酯与呋塞米联用。（三）

放腹水+输注白蛋白+

利尿剂放1000ml腹水、输10g蛋白、速尿20mg第40页/共49页（四）提高血浆胶体渗透压（五）腹水浓缩回输（六）腹腔－颈静脉引流Le-veen（七）颈静脉肝内门体分流术TIPS第41页/共49页手术治疗

●断流术●分流术

第42页/共49页并发症治疗(一)上消化道大出血:急救（禁食、静卧、监护、补液、输血、止血（药物、硬化剂、套扎）(二)自发性腹膜炎：以G-为主兼G+、广谱抗生素2~3种联用。开始大量、逐渐减量、疗程>2周(三)肝性脑病

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（四）肝肾综合征①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素②严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡③输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输;以提高循环血容量,改善肾血流，增加肾小球滤过率第44页/共49页④血管活性药物多巴胺、依前列醇（前列腺素I2)可改善肾血流量,增加肾小球滤过率⑤重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等肝移植术:

晚期肝硬化患者第45页/共49页思考题1、肝硬化的演变发展过程包括那几个方面？2、肝硬化的病理改变有何特征？3、肝硬化失代偿期的临床表现有哪些？4、门脉高压的临床表现是什么？5、肝硬化腹水的形成与哪些因素有关？6、肝硬化的并发症有哪些？7、肝硬化的诊断要点及应与哪些疾病相鉴别？8、肝硬化腹水的治疗措施有哪些？第46页/共49页参考文献1、《中华内科学》陈敏章主编；人民卫生出版社，第一版；2360-23672、王宝恩,肝硬化。见潘国宗