病例分析模板一例乳腺癌专家讲座

一例Luminal型乳腺癌诊疗策略病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第1页

病例介绍

患者女性，64岁，已绝经。

年患者发觉右乳肿块，确诊为右乳腺癌，行右乳癌改良根治术。术后病理示：右乳浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳头皮肤及胸肌筋膜;前哨淋巴结转移2/3。腋窝淋巴结为0/16，淋巴结转移癌总计2/19。病理学分期(pTNM)为：pT2N1M0。

免疫组化(IHC)示：雌激素受体(ER，3+)、孕激素受体(PR，2+)、人表皮生长因子受体2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2荧光原位杂交技术(FISH)检测示：HER2基因无扩增，阴性。病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第2页MDT讨论1：手术及术后辅助治疗方案制订

乳腺外科

近年开展前哨淋巴结活检(SLNB)使乳腺癌手术范围深入缩小，降低了手术给患者带来创伤。在术前影像学检验中，如未发觉临床阳性淋巴结转移，则应选择行SLNB。依据NCCN指南，无前哨淋巴结(SLN)转移女性可不行腋窝淋巴结清扫术(ALND);一些仅有1~2枚SLN转移且计划接收保乳术和全乳放疗女性，也可不行ALND;SLN转移但仍接收乳房切除术女性，可进行ALND。

本例患者前哨淋巴结有2枚转移，需要行ALND治疗。

病理科

正确检测和评定乳腺癌患者HER2结果，包括患者是否适合抗HER2靶向治疗，且对内分泌、化疗选择及预后评定起指导作用。当前HER2状态已是病理诊疗常规内容，方法包含IHC和FISH。因HER2状态在IHC检测中可与其它指标同时检测，是临床检测首选方法,而FISH多用于结果确认。IHC检测是依据细胞染色百分比和强度进行定性，判读结果分为“0、1+、2+、3+”。当出现该病例“2+”结果时，须应用FISH检测深入明确HER2状态。研究显示，两种检测方法一致性基本保持在95%左右。

病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第3页

肿瘤内科

评定该患者术后复发风险，危险原因包含肿瘤大小3cm、腋窝淋巴结转移2个和Ki-67(30%+)，为中危患者。依据当初治疗标准，提议行足量EC方案辅助化疗。绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗，BIG1-98研究已证实，5年来曲唑优于他莫昔芬(TAM)，显著改进患者无病生存[HR=0.81，P=0.003]，降低患者远处转移风险达27%(P=0.001)。所以，对这类患者内分泌治疗，可给予芳香化酶抑制剂(AI)，该患者选择AI是来曲唑。年起St.Gallen指南强调以乳腺癌分子分型指导辅助治疗策略，将乳腺癌分为LuminalA、LuminalB、HER2阳性和三阴型4个分子亚型。不应仅以某首先原因来判断患者预后，须将复发风险评定系统和乳腺癌分子分型有效结合，共同评定及制订患者辅助治疗策略。

病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第4页放疗科

该患者(T2N1M0)术后复发风险为中危，在当代有效全身治疗下，其局部复发率约为10%~15%。本例患者接收了足量辅助化疗，随即行标准来曲唑辅助内分泌治疗，全身治疗基本充分。随即是否行辅助放疗、放疗是否带来生存获益仍无完全定论，当前临床决议是从中选择有复发高危原因患者放疗。该患者64岁、LuminalB型、ALND较为彻底(LNM2/19)，这些都提醒预后良好，不良原因是肿瘤偏大3.5cm、淋巴结有2个阳性(与1个相比)。对于这例中危复发风险绝经后老年患者，并不是尤其推荐辅助放疗，可充分通知患者其复发风险，与其充分沟通后决定。辅助治疗

EC方案[表柔比星(80mg/m2)+环磷酰胺(600mg/m2)]化疗治疗共6周期。未行术后辅助放疗。随即给予来曲唑内分泌治疗5年。病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第5页

年4月，复查发觉右锁骨上肿物。穿刺病理证实为右锁骨上淋巴结转移。

年5月~年3月，给予TAM内分泌治疗，年3月因锁骨上淋巴结转移进展停药，最正确疗效为部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)=10个月。期间曾提议患者行局部放疗，因患者顾虑不良反应终未施行。

年3月~年11月，给予TX方案(多西他赛+卡培他滨)×5周期序贯X单药维持4周期，后因Ⅲ度手足综合征停药，最正确疗效PR，PFS=8个月。

年1月复查影像学检验(图1)提醒双肺转移瘤，无咳嗽、气短等呼吸道症状。图1年1月胸部CT发觉双肺多发转移病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第6页

年1月起给予氟维司群(500mg，每个月一次)内分泌治疗，2个月后肿瘤进展，疗效评价为疾病进展(PD)，PFS=2个月。

年3月~年9月，给予依西美坦+依维莫司治疗，4个月时最正确疗效PR，PFS=6个月。

年9月复查CT提醒：肝多发转移(图2)、MRI提醒：脑单发转移瘤(图3，大小为1cm)，无中枢神经症状。考虑为疾病进展。图2年9月腹部CT提醒多发肝转移图3年9月脑部MRI提醒单发脑转移病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第7页MDT讨论2：两线内分泌治疗失败后多部位复发转移治疗方案制订

影像科

肝脏是乳腺癌较为常见转移部位之一，常规复查随诊中，普通行超声、CT检验，简便易行且效果良好。但乳腺癌肝脏检验较为特殊一点，是因为患者全身治疗尤其是内分泌药品治疗后，会造成脂肪肝发生率显著升高。此时MRI就显示了优势，肝脏MRI可与脂肪肝加以判别，同时增强MRI图像中也会显示出环形强化，不会受到脂肪肝等对影像学影响。另首先，在对脑转移病灶检验中，MRI能够从三个断面对病灶全方面评定，显示效果也很好。同时提议行增强MRI，能够便于检出更多、更小且不易被发觉脑转移病灶，使得临床进行及时治疗与处理。

放疗科

回顾患者首次复发转移仅为锁骨上淋巴结区域复发，应在内科治疗控制病情情况下行局部放疗治疗，争取控制区域病灶，降低继发远地转移风险，该患者这一阶段未行局部放疗很遗憾。随即病情不停进展，出现肺、肝及脑部转移。对于远处转移性乳腺癌，放疗对脑转移治疗效果优于化疗，普通多需给予放疗。但该例患者脑转移病灶较小，为1cm、单发且无中枢神经症状，同时有比较广泛肝肺转移，在这种情况下，可先予全身治疗。如全身治疗对脑转移瘤有效，能够暂时不考虑局部放疗;如全身治疗对脑转移瘤无效(肿瘤增大或出现其它脑转移灶)，可视脑转移灶多少，考虑在选择适当时机给予局部立体定向放疗或全脑放疗，随即再考虑行全身治疗。病例分析模板一例乳腺癌专家讲座第8页

肿瘤内科

患者为LuminalB型绝经后乳腺癌，5年辅助内分泌治疗后发生复发转移(DFS较长)，且仅为锁骨上淋巴结转移，肿瘤负荷较小。所以复发转移后给予患者一线内分泌治疗而非化疗。伴随病情不停发展，患者接收了一线化疗治疗及两、三线内分泌治疗，先后取得了14个月PFS，而且这种化疗、内分泌治疗交替给药方法，也能很好地确保患者生活质量。但