儿童中医门诊病历书写范本

儿童中医门诊病历书写范本1.西医病历书写范文西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别岁诞生地：.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查TP92次/分R20次/分bp全体情况：望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿态自然，步态正常。声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。气味：无特别气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。头面部：头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻II0肿大，腭垂居中。颈部：形：对称，无特别肿块。态：无反抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特腹部：呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊：鼓音，无移动性清音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲苍白，光泽，外形正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。共剂运动及步态正常。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig（-)。试验室检查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之。2.小孩门诊病历怎样写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1。初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭复诊例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。既往有10否认肺结核病史。体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹0*109/L,N0。8,L0。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。i。d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查：一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。10Mlt。i。d*3(2)交沙霉素0。2t。i。d*3医师签名：***。3.西医门诊病历书写范例门诊记录（一）姓名王福周性别男年龄43岁门诊号910103初诊记录1991-1-3上腹部隐痛11次。患腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重，且转有规律性，常在饭后2~3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清晰，血压1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理1.测血压、脉搏1/4h云南白药0.5qid白芨粉6gbid3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，马上10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁安络血注射液10mg4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血4.西医病历书写范文西医（中西医结合）病历书写范文住院病历性别：男岁诞生地：.婚况：未婚单位：.入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲牢靠程度：基本牢靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查TP92次/分R20次/分bp全体情况：望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。气味：无特别气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：e68a84e8a2ad7a6431333332616366皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。头面部：头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻II0肿大，腭垂居中。颈部：活动无受限。气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。胸部：压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez腹部：视诊：腹部对称，大小正脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。无移动性清音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。排泄物：未查。脊柱四肢：运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲：指趾甲苍白，光泽，外形正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动：肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：双肺支气管感染。辨病辨证依据：四诊合参，本病当5.急求：西医门诊病历书写格式>鑫淼网络科技有限公司范例一主诉：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。脉细18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。辨证分析患者腹痛病史年余，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳心悸汗出。处理：脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额嗟e68a84e79fa5e981933133343362313340度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便