外科学课件-颈肩痛

颈肩痛

颈椎病

CERVICALSPONDYLOSIS

颈椎间盘退变,椎间关节继发性退变，导致邻近脊髓、神经、血管等组织损害，所引起的相应临床表现22一、解剖概要

ANATOMYOFCERVICALSPINE42C1-252SuperiorView棘突分叉?椎管矢状径:

1.4cm～1.6cm62AnteriorViewposteriorView钩椎关节Luschka’sJoint72TRANSVERSEFORAMEN82双侧椎动脉

基底动脉

大脑动脉环92SpinalCordCervicalenlargementC4–T1LumbosacralenlargementL2-S3segments.C3～C7椎骨间，椎管相对狭窄

10ArteriesofspinalcordAnteriorspinalarteriesPosteriorspinalarteriesBranchesofsegmentalarteries11CERVICAL

DISC纤维环前薄后厚髓核偏前。后纵韧带宽而韧。间盘突出较腰椎少protrusionextrusionsequestration12132LIGAMENTUM

FLAVUM薄而宽，弹性大，随颈屈伸而舒缩退变后弹性小，颈后伸时突入椎管，可占前后径的1/3，可压迫脊髓142NERVE

ROOT152NERVE

ROOT162颈交感神经节前纤维发自C8、T1、T2节段，随脊神经出椎间孔上行C2～C7横突前交换神经元形成3个颈交感神经节，发出节后纤维伴随颈部血管、神经走行17颈神经前支、锁骨下动脉等

→头颈、上肢腺体和血管颈外动脉

→面部血管、汗腺颈内动脉、椎动脉

→脑干、小脑、大脑颞叶及枕叶、内耳血管、内耳前庭、眼窝后部、扩瞳肌、上睑平滑肌窦椎神经

→硬膜韧带纤维环颈交感神经随颈部三个神经节共同发出节后纤维形成心脏支，以控制心律182二、发病年龄中、老年；男＞女50y25%60y50%70y100%192三.病因颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本原因。急性损伤使退变颈椎损害加重；慢性损伤加速退变而提前出现症状。颈椎先天性椎管狭窄。202脊髓型颈椎病发病是否与椎管狭窄有关？发育性椎管狭窄是脊髓型颈椎病发病的主要病因。GradeABCDIChenIH,LiaoKK,ShenWY.MeasurementofcervicalcanalsagittaldiameterinChinesemaleswithcervicalspondyloticmyelopathy.ZhonghuaYiXueZaZhi(Taipei)1994;54(2):105-10节段前后径（<55岁）前后径（>55岁）CaseControlCaseControlC30.770.940.760.93C40.800.950.710.89C50.800.970.730.88C60.810.970.810.91level6212四、临床分型神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病混合型颈椎病颈型颈椎病RadiculopathyCervicalSpondylisisMyelopathy，CSM222神经根型颈椎病

CERVICAL

RADICULOPATHY

最常见的颈椎病，占60％；男＞女，40岁以上多见；仅出现上肢症状。232颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。神经根型颈椎病

CERVICAL

RADICULOPATHY

(zy2008-2-106；zy2004-3-125；zy2002-3-074；zy2002-4-092；zy2000-3-121；zy1999-3-044)242临床表现—症状

SIGNSANDSYMPTOMS短期内加重，并向上肢放射皮肤麻木、过敏上肢肌力下降、手指动作不灵活当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛252临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS颈肩压痛点上肢痛觉敏感或迟钝上肢肌力↓上肢腱反射异常262272282特殊体征①臂丛神经牵拉试验（Eaton）②压头试验（Spurling）Eaton试验(+)Spurling征(+)292颈椎病的10～15％，男＞女，40～60岁多见。脊髓型颈椎病

CERVICALSPONDYLISISMYELOPATHY，CSM

302病因正常黄韧带骨化后纵韧带骨化间盘突出312脊髓受压早期压迫物多来自脊髓前方，故以侧束、锥体束损害表现突出。表现性质：上运动神经元病变表现特点：下运动神经元抑制释放后的功能亢进临床表现322临床表现—症状

SIGNSANDSYMPTOMS由下而上发病一般先下肢出现症状，后上肢出现行走无力，如踩棉花躯干或肢体紧束感手部动作笨拙持物易掉，系扣困难，不会用筷子胃肠功能紊乱植物神经症状大小便功能障碍332临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS肌张力(musculartone)↑

折刀现象（claspknife）痉挛性步态(spasticgait)342临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS膝反射(Kneejerk)亢进踝反射(Achillesjerk)亢进膝阵挛(Patellaclonus)阳性踝阵挛(Ankleclonus)阳性352临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS病理反射阳性BabinskisignHoffmannsign362临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS浅反射↓/消失：

腹壁反射，提睾反射，跖反射，肛门反射。感觉障碍：

特点：感觉平面不规整，模糊，低于脊髓受压平面。胃肠功能紊乱：

植物神经症状。372（特异性95%）（特异性86%）382FINGER-ESCAPESIGN392GRIP-AND-RELEASETEST402颈椎各种病变的刺激，通过脊髓反射或脑－脊髓反射，发生一系列交感神经兴奋或抑制的多器官多系统症状。交感型颈椎病

SYMPATHETIC

CERVICALSPONDYLOSIS

412临床表现—症状

SIGNSANDSYMPTOMS头部症状五官症状心脏症状消化系统症状泌尿系统症状周围血管症状汗腺功能异常椎动脉供血不足症状头痛；头晕；头沉；恶心呕吐失眠、健忘、情绪不稳定眼痛，视力模糊，鼻咽异物感，鼻塞，耳鸣，听力下降假性心绞痛，心律不齐腹胀，便秘，消化不良间歇性尿急、尿频，尿不尽血管痉挛及血管扩张症状多汗，少汗或无汗反射性动脉痉挛422临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS瞳孔扩大或缩小皮肤干燥或潮湿心率过速或过缓血压过高或过低：

24小时内波动，高/低均可超过正常水平。肢体浮肿：血管痉挛致血管神经性水肿432椎动脉型颈椎病

VERTEBRALARTERIALTYPEOFCERVICALSPONDYLOSIS

45岁↑，50～60更多见。颈椎病患者，70％椎动脉有病变。442病因颈椎的病变椎动脉迂曲、痉挛、牵拉、受压椎动脉血流缓慢脑部缺血椎动脉长度与椎体高度比例改变钩椎关节和上关节突增生间盘退变后颈椎不稳反射性椎动脉痉挛452临床表现—症状

SIGNSANDSYMPTOMS眩晕：70％，主要症状（前庭缺血）。

向健侧转头时,发作或加重，头转回时,消失或减轻偏头痛:70%，多发症状。

枕、顶、颞部，跳、刺、胀痛。多为单（患）侧。猝倒：5～10％，头向健侧转动时，头晕，下肢无力，跌坐在地。但无意识障碍可站起来再走。462视力障碍：40％，

一过性的视力↓、视力模糊、复视、幻视、失明。语言障碍：20％，

语言不清，声音嘶哑，嘴唇麻木。精神症状：40％，

记忆力↓，近事健忘，失眠多梦。重者，出现缄默症、欣快症或短暂行为失常。临床表现—症状

SIGNSANDSYMPTOMS472临床表现—体征

SIGNSANDSYMPTOMS一般无典型体征

发作后短时间内，可能有视、听、语言等异常表现。椎动脉扭曲试验阳性

头被动后仰、转动时，诱发或加重上述某些症状，为阳性。具有诊断价值。482混合型颈椎病

两三型同时存在，以某型为主，诊断：“××型伴××型颈椎病”492五、辅助检查X线CT，CTMMRI502X线生理屈度椎间隙椎体前后缘钩椎关节关节突关节512CT检查显示突出的间盘、骨刺、钙化后纵韧带对脊髓和神经根的直接压迫

522MRI病变对脊髓和神经根的压迫脊髓变性肿瘤不能分辨是突出还是钙化5356y,女54237y,男552六.诊断根据年龄、临床表现、平片，可确诊需手术者，适当选用CT、MRI等。562鉴别诊断神经根型颈椎病的鉴别诊断脊髓型颈椎病的鉴别诊断椎动脉型、交感型颈椎病鉴别572神经根型颈椎病的鉴别诊断肩关节周围炎胸廓出口综合症肌萎缩型侧索硬化症进行性肌无力，肌张力↓、感觉正常，无麻木及疼痛582脊髓型颈椎病的鉴别诊断

颈椎脊柱结核颈椎肿瘤后纵韧带骨化症（OPLL）颅内肿瘤、脑血管病变原发性侧索硬化症进行性脊髓性肌萎缩症无皮肤感觉障碍592后纵韧带骨化症（OPLL）602椎动脉型、交感型颈椎病鉴别能引起眩晕的疾病冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血症612能引起眩晕的疾病颅内肿瘤内耳性眩晕眼性眩晕药物中毒性眩晕损伤性眩晕神经官能症性眩晕高血压性眩晕622七、治疗非手术治疗手术治疗632非手术治疗牵引：适用于脊髓型以外的、无骨化的各型颈椎病

坐或卧，2～6kg,1～2次/日，0.5～1h/次1～2w/疗程642非手术治疗颈围推拿、按摩理疗自我保健药物封闭。652手术治疗适应症：①脊髓型颈椎病:必须及早手术②其他类型：保守治疗无效、痛苦大662手术治疗前路减压术（ACDF）脊髓、神经根减压适应症：

椎管前壁小范围病变，如1～2个间盘突出，椎体后缘骨刺等

67682692颈椎前路手术-体位70颈椎前路手术-切口相对准确的定位，不要盲目相信体表标志和个人经验71颈椎前路手术-显露切开颈阔肌向上下两个方向纵行切开颈阔肌以便于显露。72显露胸锁乳突肌颈椎前路手术-显露73颈椎前路手术-显露触摸颈动脉，寻找正确的间隙74上位颈椎时一般需处理甲状腺上静脉下位颈椎时一般需结扎甲状腺中静脉甲状腺下动脉甲状腺上动脉将甲状腺下动脉于近端结扎切断。结扎点尽可能远离喉与气管．以免误伤喉返神经颈椎前路手术-显露75喉上动脉喉上神经甲状腺上动脉甲状腺上动脉结扎点尽可能靠近喉与气管．以免误伤喉上神经颈椎前路手术-显露76颈椎前路手术-显露77颈椎前路手术-定位78颈椎前路手术-定位要考虑钛板固定的问题79颈椎前路手术-安放拉钩80颈椎前路手术-安放拉钩81颈椎前路手术-安放拉钩82颈椎前路手术-安放撑开器83颈椎前路手术-安放撑开器84颈椎前路手术-方式ACDF85颈椎前路手术-方式86颈椎前路手术-方式单纯椎间盘突出病例，一般不需要切除后纵韧带87椎体次全切除术颈椎前路手术-方式88常用于OPLL或者椎间盘钙化脊髓压迫严重的病例颈椎前路手术-方式89颈椎前路手术-内固定置入如果撑开钉位置安放满意，直接经定位钉孔安放钛板90颈椎前路手术-内固定置入91术中CDRPLATECAGE922CDRPLATE,SPACERCage术后932零切迹椎间融合器942零切迹椎间融合器952v置入第二颗螺钉后完成操作，X光侧位片观察置入情况病例展示962v置入第二颗螺钉后完成操作，X光正位片观察置入情况病例展示972手术治疗后路椎管扩大成形术(Laminoplasty)脊髓和神经根减压适应症：

适用于多节段病变或椎管后壁病变，如广泛的后纵韧带骨化、黄韧带肥厚/骨化、多节段椎间盘突出等。98术中9921002男，57岁。双下肢无力20年。1012术中1022后路手术方法-显露椎板、棘突C3C4C5C61032后路手术方法-棘突正中劈开，双侧开槽1042后路手术方法-向两侧开门1052后路手术方法-