皮下注射低分子肝素钙的护理及注意事项

皮下注射低分子肝素钙的护理及注意事项时间：20XX-XX-XX汇报提纲Thereportoutline一、低分子肝素钙介绍二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、应用低分子肝素的注意事项1.低分子肝素钙低分子肝素钙(lowmolecularweightheparin,LMWH)是通过亚硝酸把普通肝素分解强化而制成的一种新型抗凝药物。因低分子肝素钙分子量小,皮下注射时药物利用率达到近100%,所以此药物药效持续时间较长,是近几年来作为深静脉血栓和急性冠状动脉综合征的标准化治疗手段。据国内相关研究报告,皮下出血发生率为34%～42%,其中发生皮下出血原因和预防皮下出血皆与注射方法关系密切。1.低分子肝素钙适应症1、预防血栓栓塞性疾病（心肌梗死、血栓性静脉炎）。2、治疗血栓栓塞性疾病（DIC）。3、在血液透析中预防血凝块形成。禁忌症1、有出血危险的器官损伤（消化性溃疡、出血综合征）。2、对肝素及低分子肝素钙过敏。3、有与使用低分子肝素钙有关的血小板减少症病史的患者。4、产后出血及严重肝功能不全者。5、患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后出血期患者。1.低分子肝素钙临床上常选择腹部皮下注射，由于腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，皮下血管、淋巴丰富，易于吸收。但如果注射部位选择不当，在同一部位反复注射，就会因局部药物浓度过高引起皮下出血与硬结（如下图）1.低分子肝素钙为了减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪，提高我们的护理质量及患者满意度。我们采用了有规律地轮换注射部位，可以有效地降低皮下出血的机率。①常规注射：腹壁皮下注射，同一部位反复穿刺。②改善后注射：制定部位轮换图，正确定位皮下注射范围及注射部位区域轮换1.低分子肝素钙注射范围为脐部上下5cm，左右10cm（避开脐周1cm）。以脐部为中点作十字将脐部分为四个象限，四个象限顺时针交替注射，同一象限两次注射点间距不少于2cm。（单号左边、双号右边、上限白班区、下限晚班）注：注射时避开皮肤硬结、破损、瘢痕、小血管及皮肤淤血处。正确进行部位区域轮换后，明显减少了皮下出血发生率。汇报提纲Thereportoutline一、低分子肝素钙介绍二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、应用低分子肝素的注意事项2.低分子肝素引起皮下出血的原因1、抗凝剂因抗凝剂本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血风险。2、注射方法不当注射时针头未垂直于皮肤而是成角度刺入，延长针头在组织内行程，增加针头与皮肤和皮内接触面积，扩大组织损伤面积。2.低分子肝素引起皮下出血的原因3、注射部位不当腹壁皮下组织薄的成人或儿童，进针过深刺入肌层，造成不必要的组织损伤。临床表现为：瘀点（＜2mm）、紫癜（3～5mm）、瘀斑（＞5mm）、血肿（深部出血伴或不伴有皮肤隆起）。研究发现，患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影响患者皮下出血的原因，皮下脂肪较薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科书上也指出老年患者腹壁皮肤较松弛，皮下组织薄、血管脆性较大、皮下血管丛动脉较多而静脉较少，故选择不正确的部位会引起皮下出血等并发症的发生。2.低分子肝素引起皮下出血的原因4、注射时间注射时间会影响药物进入皮下的速度，在药物的吸收速度一定的情况下，延长注射时间可减少药物在皮下局部的淤积，同时延后拔出针头可以阻塞刺破的血管，防止药物渗入针刺处以及血液渗出，从而减少皮下淤血的发生。5、注射次数在同一部位注射次数越多，组织损伤面积越大，出血的几率也随之增加。6、拔针手法拔针要与注入时的角度保持一致。2.低分子肝素其它注意事项1、注射前是否抽回血皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成，结构疏松，少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，很难抽回血，如勉强换手操作，容易导致针尖移位，加重组织损伤。新共识推荐：注射前不抽回血不抽回血2.低分子肝素其它注意事项2、注射后是否按压传统皮下注射拔针后用无菌棉签按压穿刺点片刻，但按压不当（时间过短、时间过长、用力较大等）均易引起毛细血管破裂出血。有研究报道，按压3～5min能明显降低穿刺部位出血风险。另有文献报道，长时间（＞10min）按压后出血发生率呈下降趋势，但护士对过长时间按压难以贯彻执行，临床上常指导患者或家属自己按压，然而由于按压力度、时间很难掌握，易造成相反结果。如有穿刺处出血或渗液，以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5min。2.低分子肝素其它注意事项3、注射前是否排气？抗凝剂注射前排气易致针尖药液残留，由于其特有的药理作用，有诱发并加重注射部位皮下出血可能。目前，临床上常用抗凝剂多为预灌式注射剂型，针筒内预留0.1ml空气，可在注射完毕刚好填充于注射器乳头和针梗内，使得针筒和针梗内无药液残留，既保证剂量准确，又避免针尖上附着药液对局部皮肤的刺激，减少局部瘀斑、硬结发生。推荐意见：推荐采用预灌式抗凝针剂，该针剂注射前不排气，针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方。4、注射体位腹壁注射时，患者宜取屈膝仰卧位，嘱患者放松腹部。上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位。坐位注射时上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。汇报提纲Thereportoutline一、低分子肝素钙介绍二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、应用低分子肝素的注意事项3.注射低分子肝素应注意那些问题1、注射前评估注射部位，查看局部皮肤是否完好，避开青紫、硬结、瘢痕。2、患者取屈膝仰卧位，可使腹部皮肤松弛，易于捏起形成皱褶，可使药液直接注入皮下脂肪内，减轻疼痛和皮下出血。3、使用1ml注射器抽取药物后，排气不过针头，保留0.1ml的空气在注射器内，注射前，针头向下，将空气弹至药液上方后进行注射，使药液推注完后,少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流作用,这样不但使药液得到了充分利用,同时也保证注射后针尖部位无药液沾染,避免拔针时针头损伤的表皮毛细血管受药液沾染而引起的局部淤斑形成。3.注射低分子肝素应注意那些问题4、回注射时，常规消毒皮肤，以左手拇指和食指以2-6cm距离捏起皮肤，使之形成皱褶，右手以笔式持针，在皮褶顶部进针，深度为针梗的2/3-1/2，回抽无回血保证针头进入皮下脂肪层时缓慢推注药物，避免进针过浅药液注入皮内引起出血和疼痛,进针过深,则注入肌层引起深部血肿,机化后形成硬结。5、注射完毕,针头停留5秒钟,待药液基本扩散,避免药液过多存留于针尖部,有小量药液随针尖带入针眼,刺激皮肤引起出血。6、快速拔针后干棉棒用力按压5秒钟,用以减少先用力按压再拔针,锋利的针尖给局部皮肤带来的损伤。用力按压5秒钟阻止药液顺针眼外流至皮下,引起皮下出血。3.注射低分子肝素应注意那些问题1、熟练掌握各种注射技术，准确掌握注射深度，注射药量不宜过多。2、避免长期在同一个部位注射，注射时避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。3、注射时严格执行无菌技术操作，防止微粒污；做好皮肤消毒，防止注射部位感染3.注射低分子肝素应注意那些问题4、执行操作前仔细询问患者有无凝血机制障碍，注射完毕后准确按压注射部位，有凝血机制障碍者要适当延长按压时间，不可揉擦，禁忌热敷。5、注意观察大小便