肠外营养教学教案

本文格式为Word版，下载可任意编辑——肠外营养教学教案肠外养分（ParenteralNutrition，PN）,全胃肠道外养分（TotalParenteralNutrition，TPN）,肠内养分EnteralNutrition,EN目标TPNPNENENPN到EN的过渡4阶段1.PN管饲2.单纯管饲3.管饲经口摄食4.正常EN养分成分水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,,,院内肠外养分支持的适应征,强适应征1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化疗后或采纳骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.严重养分不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外养分支持的适应征,中适应征1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开头）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需采纳大手术或猛烈化疗的中度养分不良（大手术前7-10天开头）7.入院后7-10内不能建立充沛的肠内养分8.炎性粘连性肠梗阻,院内肠外养分支持的禁忌症,无治疗价值而持续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要操纵或校正者胃肠道功能正常或能肠内养分者短期肠外养分预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外养分并发症的危害性大于利益者,肠外养分的并发症,中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4-50，锁骨下静脉33）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安好有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN）肺阻塞,肠外养分的并发症--感染,败血症1.导管败血症发生率3-27（有感染病症应做血培养，原那么上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症,肠外养分的并发症代谢方面,糖代谢奇怪1.高渗性非酮性高血糖昏迷多见于老年人，血糖33.3mmol/L（600mg/dL）很少145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量休止给药。

2.低血糖,肠外养分的并发症代谢方面,蛋白质代谢奇怪1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠外养分的并发症代谢方面,脂肪代谢奇怪1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70）应用脂肪乳剂的禁忌症组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克,肠外养分的并发症代谢方面,电解质代谢奇怪代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，留神钙磷监测，补充。,肠外养分的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高4-20天开头，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。理由可能1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。

胆囊炎，胆泥，胆结石形成,养分代谢,危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑。

若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,养分代谢根本概念,根基能量代谢Basalenergyexpenditure,BEE静息能量消耗Restingenergyexpenditure,REE代谢能量消耗Metabolicenergyexpenditure,MEE总能量消耗Totalenergyexpenditure,TEE根基代谢率Basalmetabolicrate,BMRTEEBEEAME活动能耗SDA（食物特殊动力作用）,养分代谢BEE的计算方法,Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）66.47313.751W5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）655.09559.463W1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以梦想体重计算合理）H-身高（cm）；

A-年龄（岁）（男，60岁，60kg，170cm，BEE1333.47kcal）国人BMR13.88W4.6H-3.43A-112.4（男0，女1）,养分代谢BEE的计算方法,体外观积计算男性体外观积0.00607H0.0127W-0.0698女性体外观积0.00586H0.012W-0.0461赵松山公式,养分代谢REE的计算方法,REE较BEE高出10，危重病人REEMEE,感染分级与能量代谢率,感染病人TEEREE1.030.071,养分代谢热量,体温上升1℃热量增加12，大手术后增加20-30，败血症增加40-50，烧伤增加100,养分代谢,过度养分（overfeeding）脂肪过量肺内沉积及高血脂糖过量呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,,,养分代谢,代谢支持通过PN来养护支持器官的布局与功能完整，防止底物限制性代谢，不因养分供应不当加重器官功能损害危重病人的代谢支持策略1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成2.降低NPC中糖的热卡比，40由脂肪供应3.提高蛋白质供应量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal1gN,养分代谢,脂代谢奇怪的理由高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黄，糖尿病，严重感染PN时的留神事项1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商2.多伴有糖代谢奇怪，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持根本养分状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和养分素的供应。

3.应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠损失时增加。,糖,代谢率小儿0.210.63g/kg.h（515g/kg.d）成人0.250.5g/kg.h（612g/kg.d）胰岛素糖相当于1IU410g糖应激回响时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开头输注速度，儿童≤0.250.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开头。外周静注葡萄糖不应超过10，若超过15需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530。若配成4050，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50（渗透压达2800mOsm/L）。,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。

梦想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。

应用碳水化合物的方针葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能,脂肪,目的供给热卡，制止葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。

特点容量小；

热量高；

有足够的胆碱供日常所需；

不被肾排泄，无肾负担；

等渗可外周输入。

组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10脂乳1.1kcal/ml。,脂肪乳使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d输注时间4小时占总热卡的2040，最好50。

（最正确比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,脂肪质量的评价,质量与乳化技术和工艺有关，乳糜微粒为水包油，直径应小于人乳糜微粒（0.43μm）磷脂与甘油三脂的比例（PL/TG）低时，脂肪除掉较快。浓度越高的脂肪乳PT/TG越低，10脂乳PT/TG为0.12，20为0.06，30为0.04。但PL/TG过低会形成有毒的脂蛋白。

植物固醇的溶解度小于胆固醇，易沉积在肝脏，若含量过多可造成肝损害，小儿明显，成人无定论。（Intralipid胆固醇含量最高，力能最低）,脂肪乳,禁忌症虚脱和休克；

理由不明的昏迷；

家族性获得性血脂蛋白增高；

出血倾向；

血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；

突发或继发的高血脂症；

急性胰腺炎；

急性肝炎，中度肝病；

动脉硬化症（心肌梗死和中风）；

迸发性严重感染和败血症；

网状内皮系统疾病；

糖尿病；

高胆红素血症；

低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外养分的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中奇怪，短期输脂乳安好有效。

对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。

肝功ChildC级时，MCT/LCT体内除掉无影响。脂蛋白脂酶下降，脂乳输入受限。,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症（肝素可治疗）影响气体交换，揣测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。（前列腺素前体）ARDS有肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,脂肪乳MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点分子量小，溶解度高，易水解，体内急速除掉；

MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；

直接进入线粒体供能急速；

不影响体液细胞免疫；

节氮效应显著；

抑制胰腺分泌。,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC缺乏，氨基酸将作为热量消耗。

NNPC应在1150200（有报道为250）为宜,氨基酸,作用合成蛋白质；

合成其它生理活性物质；

分解产能。

正常血浆游离氨基酸浓度23mmol/L,氨基酸支链氨基酸,支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用骨骼肌的能量来源；

丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；

抑制氨基酸从肌肉的滚动。

标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23，强化液中为40。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。

术后使用氨基酸BCAA3552100，其中35氮平衡最好。404550中45最好。（大白鼠）,氨基酸谷氨酰氨,谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲乏。

癌症和衰弱,电解质钠,总量为4550mmol/kg，40在细胞外液，9在细胞外液，47在骨骼。1gNaCl含17mmolNa生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol）尿排泄90，汗