休克、体液和电解质平衡

休克、体液和电解质平衡•理解体液和电解质的基本概念•采用安全合理的方式补充液体和电解质•理解休克的病理生理学•了解休克患者的治疗原则关于作者StephenConeUniversityCollegeHospitalLondon)麻醉和我们为何要撰写本单元有很大争议的问题(他们的确存在！)，其中体液部分是争议最大的。我希望通过本单元的学问题。些协会的网站下载。"要点•病史和体检都非常重要，所以您不可以匆忙完成•脑脊液•关节滑液•理解休克的病因将有助于您制定治疗方案•电解质平衡的变化比例和绝对数值一样重要•一般而言，患者的内稳态要好于住院医生担心的情况—目标是尽可能早地开始口服补液临床提示•静脉补液前，您应该评估患者的病情并查看所有的生化检查结果•平均动脉压和尿量是评估治疗反应的敏感指标•所有的休克患者都必须导尿从您成为低年资医生的第一天开始，您就应该可以开出静脉补液类型和容量恰当的处方。医生们很容易低估这项工作的难度。为了做好这项工作，您必须充分理解生理学基础知识。评估身体的哪个间隙出现液体缺失也是有帮助的，因为这会根据不同的临床情况而变化。•您应该使用哪种液体？•补液的容量和速度分别是多少？•什么时候停止补液？bMed•静脉补液有风险。您应该按照其它药物处方的标准开出静脉补液处方•准确评估体液状况非常困难，没有单独的体检结果、实验室检查或者监测仪器在评估体液状况方面具有明确的利益•对治疗的反应比治疗要达到的任何具体数值都更有助于评估疗效。身体的不同间隙•平均体重70kg的成人，约60%的体重是水，相当于42L•其中2/3(28L)位于细胞内液间隙•其余的1/3(14L)位于细胞外液间隙其中：o是组织液(10.5L)•玻璃体液。患病时，可以形成通常所说的"第三间隙"并容纳大量的液体(例如急性腹膜炎时的腹膜腔)。图1：扇形图描述了身体不同间隙内水的分布(以平均体重70kg的成人计算)水可以在不同的间隙之间自由流动，流动的驱动力是流体静水压和渗透压。溶质(例如葡萄糖)和大分子物质(例如蛋白质)不能自由通过半透性膜。组织液可例如感染性休克时，半透膜的功能减退，大分子物质(例如蛋白质)渗漏入组织间隙。这改变电荷的蛋白质(白蛋白)以及其它没有测定的缓冲盐保持电中性。白蛋白和其它大分子蛋白质体液缺失通常情况下，经口摄入的食物和水可以提供每天所需的水和电解质，另外还有一些水份是细胞，关于选择哪种液体仍存争议。广义地说，可以在晶体液(含电解质)和胶体液(含可以产生胶表表1：部分容易获得的液体的成分(数据摘自液体的包装袋)。请注意胶体经常在现在常用的是平衡盐溶液。其它030.9%氯化钠溶液中悬浮，渗透压pH648液体类型哈特曼氏溶液葡萄糖溶液8.4%碳酸氢盐佳乐施020000000K500000Cl•5%右旋糖实际上是纯水，可以快速分布进入各间隙。这会导致低钠血症•0.9%氯化钠是轻度的高渗溶液，使用广泛，可以导致高钠血症和高氯性代谢性酸中毒氏溶液可能适用于大多数情况。和其它的静脉用溶液(例如0.9%氯化钠溶液)不同，哈特曼氏溶液不会引起高氯性酸中毒•使用碳酸氢盐溶液的风险很高，所以可能最好由重症监护医生或者肾病科医生决定是否使用。这种液压、水肿和充血性心力衰竭。液体溢出血管可能导致蜂窝织炎、渗漏部位具有坏死或者坍陷的风险•佳乐施和万汶在血管内间隙停留的时间更长，因此广泛用于复苏急救时。胶体物质经常在0.9%氯化钠溶液中悬浮，可能导致高氯性酸中毒。现在可以选用的胶体溶液越来越多。有多种平衡盐溶液可以避免高氯性酸中毒的风险•一项大型、随机对照试验—SAFE试验—显示，重症监护的患者在复苏急救时使用白蛋白(胶体液)或者0.9%氯化钠(晶体液)，临床利益没有差别。表表2：不同液体类型的优点和缺点液体类型液体类型优点晶体溶液便宜应用广泛胶体溶液提供胶体渗透压，在血管内间隙的存留时间更长缺点•仅有小部分液体在血管内间隙存留•通常需要大量补液•与水肿和体重增加有关•与过敏反应有关•与凝血障碍有关•病史—询问有无口渴、眩晕以及排尿的频率•体检—观察粘膜、皮肤有无肿胀，不同体位的血压•实验室检查—体液平衡表，尿素氮、肌酐、电解质、尿液中的电解质和渗透压•专项监测(这些评估结果必须由专科医生录入。可能需要补液，但是不是所有的患者都需要)。根据o中心静脉压o中心静脉O2饱和度o心输出量和每搏输出量o应用食管多普勒技术进行脉搏波形分析。液体冲击疗法分钟，使用上述的一个或者多个指标监测患者的反应。虽然这是败血症的治疗指南，但是治疗原则适用于大部分情况(有时需要减少补液量，例如老年患者)。维持补液近期的一项回顾发现，通用的医学院教科书中体液平衡和用药方案的内容很少，作者认为内容很少的部分原因是这些论题没有达成共识。由于许多临床情况都需要补液治疗，所以不可能有一种补液方案成功治疗所有的病例。另外，心、肾功能正常的青中年患者，要比年龄过小或者过大的患者对补液治疗的耐受性更好。静脉补液的患者常见电解质代谢紊乱，尤其是补充低渗液体时(例如5%右旋糖)，所以您需者碱中毒，最好使用平衡盐溶液(设计的目的是避免酸碱紊乱)。临床经验当选用晶体液对不能进食但不脱水的患者进行维持补液时，如果患者血容量正常每天的理想补液量是2.5L，应包括每天所需的电解质。每天2.5L相当于每小时1.5ml/kg。•合成的明胶(牛源)，例如佳乐施•淀粉溶液，例如羟乙基淀粉•天然的人白蛋白溶液，例如4%人白蛋白。KD)。败血症或者其它炎性疾病的患者(例如全身炎症反应综合症)，毛细血管内皮功能障碍，蛋白什么时候您应该给患者输血？的最佳平衡，并保证输注捐赠血液的最佳利益风险比(例如输血相关的急性肺损伤的风险)。持续大量出血(例如严重外伤)时需要快速输血，您应该遵守创伤晚期生命支持流程和指南。缺氧进行性加重，导致细胞损伤、器官功能衰竭甚至死亡。休克早期对机体的影响是可逆的，所以您应该尽早地诊断、及时有效地治疗防止发生器官功能衰竭。您还需要诊断并恰当地治疗潜在病因。运氧量运氧量指的是血液从肺向组织运输的氧气量。运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。用公式DO=COxCaO22DO是运氧量(ml/min)2CO是心输出量(心率和每搏输出量的乘积)CaO是动脉氧含量。2CaO=((1.34xHbxSaO)+(0.0031xPaO))x10。222PaO是动脉血氧分压2Hb是血红蛋白浓度SaO是动脉血氧饱和度。2完全饱和时，每1g血红蛋白可以携带1.34ml氧。氧气在血浆中溶解的量与PaO成比例。2总之，每分升血液中，每mmHg的PaO可以溶解0.0031ml氧气。除了高压氧疗，其它情况2下血浆中溶解的氧很少，可以忽略。您可以根据下面的公式计算出运输氧气的量：DO=(HRxSV)x((1.34xHbxSaO)x10)22mlm休克的病因多个变量，这很重要。例如外伤性失血可以降低心脏的前负荷并影响心输出量，还可以降低血•外源性丢失，例如：o外出血(外伤或者胃肠道出血)o腹泻或者呕吐o烧伤•内源性丢失通常是由于液体被隔离在组织间隙内，例如：o败血症—血管渗漏导致血浆溢出进入组织间隙或者第三间隙，类似情况还有：▪肠梗阻▪胰腺炎▪肝脏疾病。耗氧量减少(线粒体水平)可能是因为：•败血症•一氧化碳中毒•氰化物中毒•药物中毒(例如某些抗逆转录病毒药物)。休克的临床特征很CO出量HR=心率BP=血压CVP=中心静脉压休克的实验室检查所有怀疑休克的患者都应完成下列实验室检查4：•全血细胞计数o判断有无贫血o有无白细胞计数增加(白细胞分类)—评估感染或者炎症的反应。这是全身炎症反应综合症的部分标准o血小板计数—急性期反应时增加，凝血障碍时降低•凝血功能—判断有无凝血功能障碍•血糖—由于急性应激反应和胰岛素抵抗，血糖可能升高；饥饿或者肝功能衰竭时降低•尿素和电解质—判断有无肾损害•肝功能检测—判断有无肝损害•动脉血气分析—判断有无酸碱平衡紊乱和气体交换的效率，判断有无呼吸衰竭。•淀粉酶和/或脂肪酶—胰腺炎时升高•肌钙蛋白浓度(具体的肌钙蛋白类型取决于医院使用的试剂)—心肌梗塞、肾功能衰竭和败血症时•纤维蛋白降解产物和D-二聚体—弥散性血管内凝血时升高•血液、痰液、尿液或者脑脊液的微生物学检查—寻找感染的病原体。•ECG—所有的休克患者均要进行(有助于确诊任何相关的急性冠脉事件)•超声心动图—评估心室的舒缩能力、瓣膜的病变或者流出道梗阻(例如心包填塞或者肺栓塞)•血管造影—检查并可能治疗冠脉的阻塞性病灶(非心源性休克的患者，使用血管造影技术寻找出血影像学检查根据病史和临床的症状体征，您也可以完成下列检测：•X线平片检查(例如创伤患者的骨盆X线检查可以发现与严重失血相关的骨折)•超声检查•计算机体层摄像(CT)中心静脉的血气分析中心静脉导管取血标本(股静脉留置管测得的中心静脉氧饱和度不准确)。血液运输的氧气通常况有关：•低容量血症•心室功能障碍•流出道梗阻。休克的治疗流程图里描述的操作流程是重症患者诊疗的基本框架(见图3)。您应该认识到接诊休克患者后应立即开始评估、检查、诊断和治疗，这点非常重要。如果患者对充分的液体复苏(250-500ml胶体液)无反应，您应该考虑留置中心静脉导管。您应该寻求资深医务人员的帮助，并准备将患者转入重症监护室。这时为了更加准确并持续地评估病情变化，您应该考虑更具侵入性的检测方法(例如监测动脉血压)。浆)的钠和钾浓度维持在可接受的范围内，使血容量保持在既非不足也非超负荷的状态。您也要重视其它电解质(例如镁和钙)的浓度，因为镁和钙的异常也会导致心律失常、肌强直电解质代谢紊乱的临床特征通常取决于电解质浓度变化的速率而不是血浆浓度的绝对数值。下•确定体液和电解质丢失的原因以及严重程度•评估血容量不足的临床表现(例如口渴、体位性低血压和尿量减少)或者评估总体上盐和水的超负荷(例如依赖性水肿)•完成所有必要的检查(例如血清和尿液的尿素氮或者肌酐、渗透压和电解质检查)的治疗，并定时重复评估病情。质•快速纠正低钠血症可能导致脑桥中央髓鞘溶解•快速纠正低钾血症可能导致心律失常。钠高钠血症高钠血症相对较常见，在医生给予高渗盐水或者过量的含盐溶液或药物时出现。类型病因尿钠Na+••过量使用利尿剂•渗透性利尿(葡萄糖、尿素和甘露醇)•高渗•大量出汗•低渗、等渗或者高渗•尿崩症•高渗•呼吸和肾脏不显性丢失•原发性醛固酮增多症•库兴氏综合症•NaCl过量•大于20mmol/l•等渗或者高渗•等渗或者低渗全身钠总量增多度，否则低钠血症您应该参照患者的容量状态评估低钠血症。对部分患者来说这种评估可能很困难，因此可以通过评估口渴、不同体位时的血压和水肿状况指导诊疗。患者可能出现恶心、呕吐、头痛、疲倦、肌肉无力、精神错乱、痉挛和昏迷。症状取决低钠血病因病因•过量使用利尿剂类型细胞外液容量不足尿钠Na+大于20••渗透性利尿•缺乏盐皮质激素•失盐状态小于•腹泻•烧伤•胰腺炎轻度的细胞外液过量(无水急性和慢性肾功能衰竭大于•水中毒(经尿道前列腺电切(TURP)综合症，精神性)大于•ADH分泌异常mmol/l•甲状腺功能减退•药物细胞外液过量(水肿)•肾病综合征•肝硬化•心力衰竭小于•肿瘤—肺或者胰腺•大部分的肺部病灶(感染等)•大部分的中枢神经系统病灶(肿瘤、出血或者感染)•特发性的•药物—种类繁多，包括卡马西平、氯磺丙脲或者麻醉药•手术或者情绪应激。钾高钾血症•肾脏排泄减少•再分布(从细胞内进入细胞外液)•过量摄入(医源性)表表6：肾脏排泄功能下降以及钾的再分布的病因15再分布肌肉损伤—挤压伤、过度锻炼或者缺血/梗塞横纹肌溶解症酸中毒胰岛素不足去极化的肌松药排泄减少急性肾衰竭慢性肾衰竭肾上腺功能不全保钾利尿剂(尤其是迅速出现的高钾血症)可能导致心律失常、甚至心脏停搏。是最有效的促进钾离子从血液进入细胞内的方法。15ll血液滤过，必要时您应该咨询危重医学或者肾脏科医生的建低钾血症和代谢性碱中毒。细胞的钾增加。和丢失增加o使用利尿剂o补液时使用0.9%氯化钠或者5%右旋糖，没有补钾•口服摄入减少•大量胃肠液丢失(例如呕吐、腹泻或者梗阻)•大量尿液(利尿或者醛固酮过量)入细胞的钾增多•细胞外液pH值升高(代谢性或者呼吸性碱中毒)•胰岛素•β肾上腺素受体激动剂。您应该立即停用任何可能降低血浆钾浓度的药物(例如利尿剂)。通常口服补钾比静脉补钾更者都能良好耐受，替代的治疗方法是富含钾的0.9%氯化钠中，经容积泵进入中心静脉，泵入时间1小时。至于严重的(例如钾浓度低于2mmol/l)或者治疗无效的低钾血症，最多可以在1小时内泵入40mmol钾。由于血钾快速升高会引起心律失常或者心脏停搏，患者应处于监护环境内(例如重症监护室或者加护病房)。钱高镁血症低镁血症低镁血症临床特征是意识混乱、易激惹、痉挛、肌肉无力、昏睡和心律失常。血镁浓度的正常0.7-1.0mmol/l。浓度大于0.5mmol/l时，通常没有症状。其是重症患者。原因通常包括大量经胃肠道或者经肾丢失，快速其它电解质和代谢紊乱有关，包括低钾血症、低钙血症和代钙高钙血症器官系统的影响•肌肉无力•意识混乱和中枢神经系统功能障碍•急性胰腺炎•急性和慢性肾功能衰竭•肾源性尿崩症(浓缩功能障碍)•远端肾小管酸中毒•肠运动异常过量摄入钙或者维生素A或D、药物(例如噻嗪类药物或者锂盐)以及长期卧床。您应该明确诊断并针对病因进行治疗。血管内容量增加(通过补充0.9%氯化钠或者胶体液)静脉补液后，使用袢利尿剂(例如呋噻米)有利于钙的排泄。少尿或者容量超负荷的患者，必类固醇有助于减轻恶性肿瘤继发的高钙血症。双磷酸盐类药物(例如帕咪磷酸盐)可以在专科低钙血症•急性发病的低钙血症o肌强直o视神经乳头水肿o痉挛o低血压和心功能障碍•慢性低钙血症o白内障o基底神经节钙化o锥体外系障碍o皮肤病的临床表现。能障碍或者缺乏维生素D。其也见于败血症以。要时可以重复。慢性疾病时必须口服补钙(例如慢性肾功能衰竭)。如果低钙血症持续存在，磷酸盐高磷血症普通人群很少发生，但是70%以上的严重慢性肾功能衰竭患者会出现高磷血症。•摄入增加o使用泻药o乳碱综合症o维生素D中毒•排泄减少o肾功能衰竭—急性或者慢性o甲状旁腺功能减退o严重的低镁血症o双磷酸盐治疗•从细胞内转移至细胞外间隙o横纹肌溶解症o肿瘤溶解综合症o患者存在急性代谢性或者呼吸性碱中毒。促进低磷血症病因包括重症疾病、摄入不足、全胃肠外营养和酒精中毒。较高，一般不需要补充。氯血氯失调与酸碱平衡的关系复杂。血氯浓度变化不仅会直接导致酸碱平衡紊乱，还会干扰酸碱有两个酸碱平衡紊乱的模型。传统的方法是将氢离子浓度(pH)定义为PCO与血清碳酸氢盐比2值的函数，Stewart方法则认为完全游离的离子非常重要(强离子)。这有助于解释为什么氯浓度升高会产生代谢性酸中毒(在传统模型中是正常阴离子间隙)，为什么低氯血症(大量呕吐和腹泻引起)会引起代谢性碱中毒。速度太慢，不能有效的补充丢失的体液。aa.每分钟500-800ml/m2b.每分钟800-1000ml/m2c.每分钟1000-1300ml/m2d.每分钟1300-1600ml/m2是运氧量公式的重要部分，但是心输出量的变化对运氧b.心输出量心输出量是每搏输出量和心率的乘积，是运氧量公式最重要的部分，对运氧量的影响最大。公式的重要部分，但是心输出量的变化对运氧量的影响最大。时可以忽略。Ta不可能是血红蛋白减少，因为外伤性事件导致的失血更常见，而不是心脏事件。b.每搏输出量者严重)疼痛。因此心脏不能有效泵血，导致每搏输出量减少。所以这名患者的每搏输出量是以氧分压下降为特征的肺栓塞可以表现胸痛，但是疼痛在本质上是由胸膜炎引起的。这名男性解的氧气很少，运氧量公式中通常忽略不计，氧分压下降不可能影响运氧量公式。5.一名24岁男性在汽车交通事故后被送至急诊室，患者下肢严重变形。体检发现心动过速(120次/分)，血压90/60mmHg。b氧分压a.立即补充2L晶体液b.