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文档简介

高風險家庭評估表壹、照顧者姓名身分證字號性別出生日期(年齡)與兒少關係被評估者基本資料兒少姓名身分證字號性別出生日期就讀學校1、2、3、4、聯絡地址：電話(O)：(H)：行動：貳、高風險□有□無家庭評估內容 □有□無□有□無□有□無□有□無□有□無參、□有□無已獲得資源協□有□無助內容

一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係帶年幼子女與人同居、頻換同居人，或同居人有從事特種行業、藥酒癮、精神疾病、犯罪前科等。二、家中兒童少年父母或主要照顧者從事特種行業或罹患精神疾病、酒癮藥癮並未就醫或未持續就醫。三、家中成員曾有自殺傾向或自殺紀錄者，使兒童少年未獲適當照顧。四、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。五、非自願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休等，使兒童少年未獲適當照顧。六、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等，使兒童少年未獲適當照顧。七、獨居兒童少年：無父母或無親友照顧，長時間獨自居住或與未成年手足同住之兒童少年。八、其他??????????????????一、轉介單位已提供服務，說明 ：?????。二、已接受政府社會福利資源或服務，說明： ?????。□有□無 三、已接受民間社會福利資源或服務，說明： ?????。□有□無 四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明： ?????。□ 五、不知道。肆、案情詳述伍、初步需求

安置服務就學輔導協助就醫家務服務就業服務經濟補助喘息活動法律服務課業輔導托育服務兒童諮商輔導成人諮商輔導親職講座及活動其他（請說明：）陸、 一、本表提供就業服務中心個案管理員、員警、村里幹事、公衛護士、基層小兒科、心理衛生說明 醫事人員、教育人員等，於執行工作時，依本表評估內容，發現其中一項者，通知社政單位提供關懷性服務，藉以預防兒童少年受虐及家庭暴力事件發生。二、如發現個案為疑似兒童保護、家庭暴力及性侵害個案，應逕行以113婦幼保護專線通報，循兒虐及家暴處遇流程辦理；中輟生個案請通報中輟生通報及復學系統；自殺傾向及自殺個案並請通報當地衛生局。三、社政單位接獲轉介時，應對評估人身分予以保密。評估單位 ： 評估人： 聯絡電話： 傳真電話：□需要回覆處理情形，□以電話回覆： ????? □以傳真回覆：?????□不需要回覆處理情形 年 月 日＊請傳真至彰化縣政府社會局 承辦人：楊千瑩 電話：(04)7264150轉0774傳真：(04)7201556回 覆 單TO評估單位：_____________________ 回覆日期：___________個案姓名：___________________

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