二甲、三甲创建中医科条款分解

第四章医疗质量安全管理与持续改进【C】有中医科的工作制1．有中医科的工作制度、岗位职责1.医院制定的中医科的工作制度、岗及体现中医特色的诊疗规范，并落中医特色的诊疗规2．根据中医特色，开展培训与教育3．相关人员知晓上述制度、本岗位【B】符合“C”，并2．主管部门履行监管职责，定期评【A】符合“B”，并成效。特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。5.医院制订的发展中医诊疗特色规【现场核查】对发现的问题及时整改。2.核查职能部门检查记录，追踪检查所发现问题的整改情况。【跟踪核实】医院提供案例说明：2.医院将特色诊疗方案在基层医院推广，在省内起表率作用。【C】1．有中医与西医临床科室的会诊、建立并完善中医与诊相关制度，并落实。西医临床科室的协3.科室定期开展疑难病例讨论及教【B】符合“C”，并1．通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方西医临床科室。【跟踪核实】科室科间会诊与科间协作的情况。【A】符合“B”，并实】医院提供案例说明医院呈不断上升趋势。【C】医院制订的中医护理常规、操作规具有中医特色的优辨证施护和中医特色。程。程训资料。【B】符合“C”，并【现场核查】现场查看医院为患者提为患者提供具有中医特色的康复和供的具有中医特色的康复和健康指【A】符合“B”，并【跟踪核实】开展具有中医特色的优质护理服务。从科室提供的优质护理的相关资料、内起表率作用。价医院的中医护理特点是否在省内理在全省所起的带动作用。根据医院规模和临1．根据医院规模和临床需要，设置查看医院制订的中药质量管理制度，床需要，设置规范的规范的中药房与中药煎药室。其中明确了中药各环节质量控制的中药房与中药煎药2．有中药质量管理的相关制度，对具体措施。室。采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环医院开展中药药物不良反应监测的3．落实药物不良反应监测报告制度。医院中药房与中药煎药房的平面图4．因医疗资源限制，中药房和煎药(如中药房和煎药房实行外包服务室实行外包服务，应有服务质量保的，查看服务外包合同)。捷服务的条款。询问中药房、中药煎药室工作人员【B】符合“C”，并【跟踪核实】2．主管部门依据合同对外包服务实问题整改措施，评价整改效果。行监管。2.从职能部门对外包服务监管报告是否有保障。满意度高。等方面的满意度测评，满意度≥工具开展质量管理与持续改进活动。科主任、护士长及具1．有由科主任、护士长和具备资质1.医院组建科室质量与安全管理小备资质的人员组成的人员组成的质量管理小组负责科组的文件，明确组成人员、工作职责。2.抽查质量与安全管理小组制定的量管理工具开展质制度。规章制度、岗位职责、量管理与持续改进3．相关人员知晓本部门、本岗位的技术规范、操作规程、诊疗规范。活动。4.科室开展质量评价与质量安全管记录。结合(4.5.7.1的内容进行考【B】符合“C”，并开展质量管理与持续改进活动。量得到持续改进的具体内容。【现场核查】医科患者对医护人员服务的满意度【A】符合“B”，并≥查】核查医院提供的中医科治疗率，达到指标要求。十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要评审标准评审要点有康复诊疗指南/规康复患者有明确诊开展了临床早期康复介入服务。【有康复诊疗指南/规康复患者有明确诊开展了临床早期康复介入服务。【C】1．制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。2．康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计3．开展临床早期康复介入服务。4．康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。【B】符合“C”，并。在的问题督促整改。【跟踪核实】例作为案例，评价科室所采取的措施，是否实现了康复治疗的早期介入，能否促进健康质量的不断改进。执行情况。【A】符合“B”，并【A】符合“B”，并【C】2．住院患者的康复治疗由康复医师同商定治疗计划/方案。【B】符合“C”，并1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，业的康复医疗服务。【C】2．住院患者的康复治疗由康复医师同商定治疗计划/方案。【B】符合“C”，并1．选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，业的康复医疗服务。在的问题督促整改。的住院患者病历，核查：1.康复医师会诊记录、康复治疗计划 (方案)；2.医师执行康复治疗计划(方案)符核实】从职能部门的检查记录复科在衔接上存在的问题(1个)作【A】符合“B”，并患者康复计划落实，康复效果明显。【A】符合“B”，并患者康复计划落实，康复效果明显。患者及家属知情同【C】1．康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2患者及家属知情同【C】1．康复医师、治疗师向患者及其家属说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2．有预期目标对康复患者及家属进3．有对患者病情及所能承受能力确4．患者及家属了解康复治疗计划/方5．相关工作人员知晓康复治疗计划【B】符合“C”，并1．科室对落实情况自查、评估、分【访谈调查】1.访谈接受康复治疗门诊、住院患者/方案、目标等知晓的情况，知晓率【跟踪核实】1.从科室对康复计划落实情况的自2．主管部门进行检查、反馈，对存。2.从职能部门的检查记录，核对相关2．主管部门进行检查、反馈，对存。【A】符合“B”，并【C】1．有医院康复医学专业人员和康复【A】符合“B”，并【C】1．有医院康复医学专业人员和康复2．有由具备康复资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3．对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。4．开展康复治疗训练人员掌握相关【B】符合“C”，并1．对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2．科室对落实情况有自查、评价、改。3．主管部门进行检查、反馈，对存康复医师及治疗训练人员具备相应的全院在岗康复专业技术人员一览表 培训经历)。康复科病房人员配置情况一览表(配置指导标准：每床位配备医生1.25考核，或接受有关机构培训的资料。院)登记本中，抽取专业康复机构、其提供转诊后康复训练指导的情况。【现场核查】1.核查医生、治疗师巡回专业康复机构、社区机构的排班表(抽取2个月)。2.核查科室对患者康复计划连续性执行情况的自查自评报告(抽取【A】符合“B”，并复训练质量有持续改进。核查】核对科室排班表与医院【A】符合“B”，并复训练质量有持续改进。【C】1．有康复相关的医疗文书书写要求【C】1．有康复相关的医疗文书书写要求制定康复相关的医3．对相关人员有上述内容培训与考3．相关人员均熟知上述内容，并能【B3．对相关人员有上述内容培训与考3．相关人员均熟知上述内容，并能【B】符合“C”，并1．科室对落实情况自查、评估、分2．主管部门进行检查、反馈，对存【A】符合“B”，并康复相关的医疗文书书写符合要求，持续改进。【C】2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。中记载。4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5．相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。核查】从科室和职能部门检查【现场核查】抽取康复科出院病历10份，评价医疗文书书写是否符合级病案率≥90％。对康复治疗训练过对康复治疗训练过法、语言治疗法的具体规范与流程；开展康复患者及家属满意度评价的4.医院组织对相关人员的培训资料。【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改【跟踪核实】从科室和职能部门检查所提出的改整改落实情况，评价整改效果。【现场核查】2.采取问卷调查方式，对10名在院康复治疗训练的患者及家属进行满医院制订的临床康复指南/规范中，明确规定了定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。定期组织对工作人员进行培训的资1．科室对落实情况自查、评估、分2．主管部门进行检查、反馈，对存【A】符合“B”，并1．对康复治疗训练过程记录真实、2．康复治疗训练质量持续改进有成有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。1．有定期康复治疗与训练效果评定序(1)每一个患者都进行定期系统的效果评定。(2)通过病例讨论进行康复训练效对患者初未评定的记录(如病程超过对患者初未评定的记录(如病程超过(3)其他科住院患者应由康复医师(4)有无效中止康复训练的程序。2．相关人员知晓效果评定的标准与3.至少有初末两次的评定记录，病程超过一个月的要有中评。核实】从科室和职能部门检查核实】从科室和职能部门检查【现场核查】抽取病程≥30天患者病历(2份)，评价康复治疗与训练明确规定了患者康复治疗训练效果、目的评价指标；2.医院制订的住院康复患者的医疗安全管理相关制度及保健患者安全3.预防并发症、二次残疾的诊疗训练规范与注意要点。核实】从现先住院接受康复治并发症、二次残疾所采取有措施。【现场核查】1.抽取康复科出院病历10份，核查历和诊疗记录书写合格率≥90％。2.核对医院提供的康复医学科统计数据，年平均住院日≤30天、设备1．科室对落实情况自查、评估、分2．主管部门进行检查、反馈，对存【A】符合“B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续对康复治疗训练效防二次残疾等有评适程度、愿望与意见等项目评价。2．有加强住院患者医疗安全管理的4．有效落实预防并发症、预防二次【B】符合“C”，并科室按照评价指标定期对康复治疗【A】符合“B”，并率≤1％、病历和诊疗记录书写合格全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全，定期评价服务质量，促进持续改进。具备资质的人员组成质量与安全管理【C】1．由科主任、护士长与具备资质的全管理。常规。具备资质的人员组成质量与安全管理【C】1．由科主任、护士长与具备资质的全管理。常规。【B】符合“C”，并2．主管部门履行监管职责，定期进【跟踪核实】从科室每月的质量与安全工作自查小结中，抽取所提出整改的1个事2.从职能部门的定期检查考核情况问题作为【A】符合“B”，并运用管理工具开展质量与安全管理，持续改进有成效。【A】符合“B”，并运用管理工具开展质量与安全管理，持续改进有成效。开展质量与安全开展质量与安全的教育与培训。