急性脑损伤与保护治疗

急性脑损伤与保护治疗复旦大学儿科医院王艺急性脑损伤是指由于缺血、缺氧、感染、创伤、出血、中毒等各种原因引起的脑部损伤。在ICU病房与神经科病房中，有文献报道约占住院病人的40~75%。一、引起急性脑损伤的病因(一)颅内因素1、感染：脑炎，脑膜炎，脑脓肿2、外伤：脑震荡，脑挫伤，外伤性颅内出血，硬膜下出血，硬膜外出血3、血管病变：a.颅内出血(VitK缺乏，动静脉畸形，动脉瘤破裂)b.蛛网膜下腔出血c.脑梗塞(栓塞，脉管炎，疟疾)4、肿瘤：原发性，转移性5、癫痫持续状态;惊厥与非惊厥状态(二)系统性因素1、代谢性脑病：低血糖、低钠、酮症酸中毒、肝性脑病、尿毒症2、缺血、缺氧：HIE、休克、败血症、严重的先心病、高血压脑病呼唤衰竭、肺性脑病等3、中毒：毒素、CO、重金属、药物(如安眠药、巴比妥、可卡因)4、物理因素：心脏骤停、体温过低、先心术后在ICU病房常见的病因：令CNS感染令脑病(缺氧、缺血脑病，代谢性脑病、中毒性脑病)令癫痫持续状态令外伤(头颅或复合伤累及CNS)二、颅脑损伤的机制各种引起脑损伤的病因通过多个环节对颅脑及神经细胞造成损害，主要有：1、缺血/再灌注损伤2、血糖的改变与酸中毒3、NF-kB和细胞因子4、花生四烯酸及其代谢产物5、兴奋性氨基酸与细胞内钙6、一氧化氮与一氧化氮合酶7、氧自由基与铁依脂质过氧化作用三、急性脑损伤的诊断与监护1、急性脑损伤的诊断监护包括：颅内压监测意识状态改变的评估脑电活动监测心肺监护代谢异常的评估CNS辅助诊断令颅内压增高(intracranialhypertension,ICH)：水平侧位情况下——新生儿：>0.78KPa(5.9mmHg/80mmH2O)——<3岁：>0.98KPa(7.35mmHg/100mmH2O)——>3岁：>1.96KPa(14.7mmHg/200mmH2O)令颅腔容积代偿临界线：5%脑疝形成ICP个脑灌注压(CPP=MAP—ICP)令脑水肿——脑组织水分含量个脑容积个——为引起ICP个的最常见原因——分类见表1：表1脑水肿的分类与特点类型病因主要部位水肿液成分细胞外液BBB通透量性细胞内水肿常见疾病血管源性血管通透性个血浆为主－肿瘤创伤化脑等细胞性细胞代偿障碍钠泵、钙泵衰竭白质和灰质细胞内水钠钙个－－＋脑缺氧、缺血化脑病脑间质性塞脑室周围CSF－脑积水良性ICH感染性BBB通透性个白质和灰质水钠个有血浆＋各种颅内外感染缺血缺血窒息/脑动脉全脑/病细胞内水钠个开始不个开始不个＋窒息肺炎CO中性阻塞灶区毒低渗性血浆低渗状态白质和灰质细胞内水个－－＋水中毒抗利尿激素流体静力动脉/静脉压细胞外水钠个个－/个－/＋高血压静脉压个压个ReyeSyn线粒体功能障碍白质和灰质细胞内水钠个－－＋ReyeSyn中毒性药物/食物白质和灰质水钠个有血浆－/＋药物/食物中毒局灶性局部BBB通透性个白质为主水钠个有血浆－/＋脑外伤脑瘤表2小儿脑水肿与颅内高压的常见症状(1970-1988)临床表现85例(%)190例(%)52例(%)*呼吸节律不齐意识障碍90.682.023.750.010097.0惊厥77.071.659.6*瞳孔改变57.936.669.7呕吐*高血压(>年龄×2＋100mmHg)40.463.560.0*视乳头水肿3.039.023.5头痛7.021.67.7*前囟隆起39.166.0不详甘露醇有效(<4h)*为主要指征呼吸节律不齐惊厥(部分或全身性发作)加重缺氧代谢/呼吸性酸中毒低血压ICP个意识状态(Degreeofmentalstatus)清醒(awake)嗜睡(Lethargy)昏睡(stupor)昏迷(coma)——GlasgowComaScalescore瞳孔反应双侧皮层损害——不影响瞳孔大小(excep：安非他命—瞳孔散大，鸦片、安眠药类—瞳孔缩小)中脑受损——瞳孔扩大桥脑受损——针尖样瞳孔延髓病变——不影响瞳孔其他表现肌张力改变颅缝分离，头围增大颅神经麻痹突发高热脑疝综合症：昏迷、惊厥、RR不规则、BP个、瞳孔改变、前囟隆起三、急性脑损伤的辅助检查颅内压的测定Table3.IntracranialpressuremonitoringdevicesforCNSregionmonitoredandcomplicationsAreaAreaMonitoredVentriclesBraintissue,ventricucles,oranyotherareaDeviceType·Ventriculostomy·Fiberoptic-tippedIntraparenchymalcatheterInfectionRisk+++RareIncident65-72%48-65%bduralboltSubduralspace+5-24%·Subdural/epiduralcatheterSubdural/epiduralspace+10-15%·ExternaldevicesFontanelleNoinfectionRare1血及脑脊液的实验检测CSF常规、生化(及病原检测)细胞因子：IL-1，6，8，10；TNF-a；TGF-；兴奋性氨基酸(谷aa，天门冬aa)及花生四烯酸代谢产物细胞内离子的测定神经细胞相关性的酶学检测：NSE，CK-BB，S-100电解质，血糖，血气分析，肝肾功能，血渗透压其他：ANP，GFAP，乳酸/肌苷比值，线粒体DNA1电生理检查Table4.Useofelectroencephalographyandsensory-evokedpotentialmonitoryinacutebraindamageEEGSSEPABRVEPCNSStructuresassessedCerebralcortexPeripheralnervespinalcordbrainstemsensorycortexBrainstemRetinavisualcortexUseDepthofcomaseizuredetectionbraindeathCerebralischemiaincreasedICPmasslesionsBrainsteeminjuryuncalherniationdeepcomaincreasedICPopticnerveinjuryProblemsScalpinjuriesmetabolicdisordersaffectedbydrugsPeripheralnerveandspinalcordinjuryExternalauditoryinjuriesOcularinjury令放射及影像学检测CT：脑水肿，颅内出血，钙化，脑梗塞MRI/MRA/DWISPECTTCD头颅B超1良性颅内压增高症(Benignintracranialhypertension,pseudotumorcrebri)原因☆颅内静静窦回流障碍中耳炎(24.3%)，非特异性感染(13.9%)，轻微脑损伤(4.4%),激素撤除(1.2%)☆VitA缺乏/摄入过量，VitD中毒☆药物氯四环素，四环素，庆大霉素，新诺明，氧氟沙星，环丙沙星☆内分泌代谢失调肥胖的青春前期女孩，皮质激素功能不足，雌激素水平增加，甲状旁腺功能不足☆其他严重的缺铁性贫血，半乳糖血症，幼儿急疹，充血性心力衰竭鉴别要点#2/3在4~10岁(4m~14.5)#无神经系统定位体征#CSF压力个，但常规、生化正常#CT/MRI(－)#眼底检查与视力检查治疗※病因治疗※脱水剂※激素※Diamox※脑室外引流※手术·反复腰穿放液——已不主张四、急性脑损伤的保护治疗一般治疗，维持生命体征，保证能量供给治疗原发病降低ICP一线药物甘露醇甘油速尿地塞米松白蛋白亚低温用法0.5-1g/kg.iv0.5-1g/kg.0.5-1mg/kg.ivgttIv0.5-1mg/kg.0.4g/kgiv.35-370C隔t3-4h4h4-6h/2-6次/d6h1-2次/d持续12h开始作用t5-10’?2-5’12-24h数分钟~1h持续t3-6h>10h4-8h3-5d数小时低温期ICP反跳＋－/－－－－对CSF影响个个－－个对脑血管扩张/血粘度－－扩张/血粘度血管收缩对CSF生成？？作用优点快而强较快快，无反跳快，无反跳快，无反跳副作用/缺点反跳心衰水电解质紊乱颅内出血水电解质紊乱消化道出血免疫力降低作用缓慢少心律不齐肺部感染需监护其他药物*强心甙类药物——CSF生成*三羟甲基氨基甲烷(THAM)——乳酸性酸中毒*二甲亚砜(DMSO)——抗脑水肿、利尿、改善脑微循环、个脑血流量、(－)血小板粘附、稳定细胞膜、清除自由基*川弓嗪过度通气疗法——PCO2=30~35mmhg液体疗法——边脱边补，量出为入，及时纠酸，维持正常血糖控制惊厥发作神经保护剂与营养治疗超氧化物歧化酶——自由基生成纳络酮