精神药物的联合应用

关于精神药物的联合应用第一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神障碍的药物靶症状精神病性症状（幻觉妄想等）——抗精神病药

情感症状（抑郁或躁狂）——抗抑郁药、抗躁狂药焦虑症状（神经症性症状）——抗焦虑药器质性症状（痴呆谵妄等）——促智药等第二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神病人的联合用药治疗并发的其他精神疾病控制药物副反应增强另一药物的治疗效应(尤其难治性患者)治疗伴发的躯体疾病(老年病人中更常见)第三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三788例住院精神病人

精神药物使用的一日调查

（调查日期1999年11月10日）张广平王传跃第四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三76.8%14.0%9.2%788例一日住院病人的诊断构成比第五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三788例一日住院病人的用药情况

（只包括精神药物）第六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三不合理使用示例（mg/d）女，35岁，SCH氟哌啶醇20东莨菪碱0.6安坦8卡马西平200氯硝西泮4心得安20异丙嗪50第七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三不合理使用示例（mg/d）男，51岁，SCH氟哌啶醇22安坦4氯硝西泮4艾司唑仑1心得安40异丙嗪25女，44岁，SCH舒必利1000安坦8氟西汀20氯硝西泮2劳拉西泮1.5心得安30第八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三常用精神药物使用频度

（前5位）第九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三常用精神药物使用方案

（不包括辅助性精神药物）氟哌啶醇利培酮舒必利碳酸锂碳酸锂+氯丙嗪第十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三辅助性精神药物使用频度第十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三苯二氮卓类药物使用情况第十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三不合理使用示例男，34岁，SCH氯硝西泮2mg/d艾司唑仑2mg/d劳拉西泮1mg/d女，37岁，MD氯硝西泮4mg/d阿普唑仑0.8mg/d劳拉西泮1.5mg/d第十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神分裂症的药物联用第十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神分裂症的药物联合治疗分裂症伴兴奋激越的治疗难治性分裂症的治疗阴性分裂症的治疗分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴强迫的治疗第十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神病性激越的表现运动性不安对刺激的反应性增高易激惹不适当和/或无目的的言语或动作睡眠减少症状的波动性第十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神病性激越的病理生理学机制基底节多巴胺功能亢进NE能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱第十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神病性激越的治疗机制使用抗精神病药物抑制多巴胺能功能亢进抑制NE能紧张性使用BDZ增强GABA能的抑制作用第十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗精神病药的镇静作用镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同镇静作用：D2，H1，1，M1抗精神病作用：D2，5-HT2A

第十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三肠道外给药控制激越的常用方法快速神经阻滞剂化(RN)快速安定化(RT)第二十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三快速神经阻滞剂化(RN)传统高效价药物短时间内连续注射氟哌啶醇10-20mg肌注多次重复10-20mg肌注日剂量可高达60mg或以上第二十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三快速神经阻滞剂化的评价是一种过时的治疗方法高负荷剂量并不比标准剂量更为有效不良反应多且严重EPS、急性肌张力障碍常见静坐不能可加重激越神经阻滞剂恶性综合征耐受性差第二十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三快速安定化(RT)短半衰期BDZ短时间内连续注射劳拉西泮1-2mg肌注，每隔15-30分钟1-2mg肌注，连续1-3次，无效者4-6次长半衰期BDZ每日规律注射，如氯硝西泮小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射5mg肌注，间隔30-60分钟，连续1-3次小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注BDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮第二十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三BattagliaJetal.AmJEmergMed.1997;15:335-340.前瞻性,双盲,n=98氟哌啶醇,罗拉西泮或二者合并?罗拉西泮2mg氟哌啶醇5mg合并使用50403020100P=0.014ABS评分小时024681012第二十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三快速安定化的评价控制兴奋的有效性与RN相当耐受性好不引起EPS半衰期短使患者迅速清醒利于明确诊断便于合并其它抗精神病药物药物交互作用少利于全病程治疗第二十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三美国急诊精神病学会观点抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZBDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗第二十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三美国急诊精神病学会观点使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物具有明显优势第二十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三难治性精神分裂症的药物治疗原则原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗现用抗精神病药的剂量增加经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用酚噻嗪类在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等第二十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三难治性精神分裂症的辅助治疗碳酸锂卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药苯二氮卓类利血平其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、L-多巴第二十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗精神病药+碳酸锂适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者有报道可以导致30-50%的改善增加神经毒性的可能，如恶性征候群第三十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗精神病药+

抗癫痫药适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者卡马西平可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见第三十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗精神病药+

苯二氮卓类适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使用2-3周，减量应逐步进行第三十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗精神病药+

利血平适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加0.25mgbid。剂量范围0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善第三十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三不同抗精神病药的合用没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好可能的联用如下氯氮平+舒必利氯氮平+利培酮氯氮平+氯丙嗪氯丙嗪等+三氟拉嗪急性期合用氟哌啶醇等肌注短效+长效第三十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三传统药物与阴性症状神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好氟哌啶醇的研究表明,≥20mg/d(＞12ng/ml)与5-10mg/d(5-12ng/ml)比较，更易出现严重巴金森氏症心境恶劣抑郁阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状第三十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三传统和非传统药物的选择非传统药对阴性症状的疗效优于传统药传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离第三十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三阴性症状治疗的辅助药物研究报道对阴性症状有效的辅助药物抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑阴性症状与分裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的辅助治疗作用第三十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因性抑郁和药源性抑郁分裂症后抑郁的改善较为困难，ECT疗效不佳抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁判明抑郁病因针对治疗第三十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三分裂症伴强迫的治疗伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难治性某些5-HT2A阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现强迫表现与基底节5-HT功能低下有关治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、SSRI起效较慢，巩固时间比通常的6个月更长第三十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三分裂症药物治疗的局限性原发性阴性症状仍然缺乏有效药物大约1/3-1/5的初发病例经抗精神病药系统治疗下仍无法控制对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危害药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异药物联用往往增加药物的不安全性第四十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抑郁症的药物联用第四十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗抑郁药的分类传统抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂（MAOI）三环抗抑郁药（TCA）新型抗抑郁药选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）其他递质机制的抗抑郁药第四十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗抑郁药的发展趋势19501960 1970 1980 19902000非选择性抗抑郁药TCA选择性5-羟色胺重吸收抑制剂SSRI去甲肾上腺素及5-羟色胺抗抑郁药SNRI单胺氧化酶抑制剂MAOI去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药NaSSA第四十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三难治性抑郁的联合用药(1)第四十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三难治性抑郁的联合用药(2)第四十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5-HT综合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能过度亢进，促发5-HT综合征临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡处理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等第四十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三精神病性抑郁的治疗自杀危险性高，常采用激烈、极端的方式常用三环类药物或新药(文拉法辛、米氮平)，剂量应充分合并抗精神病药治疗，如奋乃静、利培酮等,剂量较大无法耐受药物合并治疗，可采用ECT第四十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗抑郁药与抗精神病药受体机制的区别抗抑郁药通过提高内源性单胺如5-HT、NE、DA作用于相应受体起作用2个关键受体是5-HT1A和2受体抗精神病药通过阻断相应受体发挥作用2个关键受体是D2和5-HT2A第四十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三TCA与经典抗精神病药均具有H1、M1和1

受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等第四十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三伴发抑郁的治疗老年抑郁常与躯体疾病共患抗抑郁药可以促进躯体疾病恢复药物-药物以及药物-疾病间相互作用使耐受性差,需密切观察药物不良反应、监测血药浓度哌醋甲酯可用于短期治疗抑郁症状第五十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三双相障碍的药物联用第五十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三双相情感障碍的治疗单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用疗效不佳时增加剂量躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药抑郁可加用拉莫三嗪(利必通)或抗抑郁药或甲状腺素混合或快速循环型避免使用抗抑郁药反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗第五十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三躁狂的治疗：锂盐锂盐治疗应监测血锂浓度对严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药老年及体弱患者对锂盐起效慢，耐受差，易出现谵妄、震颤传导阻滞在合用洋地黄或阻滞剂时多见合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂可增高血锂浓度第五十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三躁狂的治疗：卡马西平和丙戊酸对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易激惹更有效可能的药理作用机制是调节GABA抑制性递质系统需要监测血象和肝功能卡马西平可致白细胞减少（2%），还可引起剂量相关的镇静、意识混浊和共济失调丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（0.4%）第五十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三焦虑障碍的药物联用第五十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三焦虑性障碍第五十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三抗焦虑药的分类苯二氮卓类（BZ）5-HT1A部分激动剂，如丁螺环酮1-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)2-肾上腺能激动剂，如可乐定组胺能阻滞剂，如非那根吩噻嗪类抗精神病药三环类和SSRI类等抗抑郁药第五十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三焦虑的生物学基础与焦虑的生物学基础有关的递质系统GABA-BZ受体复合物蓝斑核-NE系统5-HT系统上述递质系统既中介“正常”焦虑也中介病理焦虑第五十八页，共七十四页，编辑于2023年，星期三GABA-BZ受体复合物第五十九页，共七十四页，编辑于2023年，星期三焦虑——NE活动亢进(2、1)第六十页，共七十四页，编辑于2023年，星期三5-HT1A与焦虑和抑郁第六十一页，共七十四页，编辑于2023年，星期三强迫症的生化假说多数强迫症具有5-HT功能低下，40%对SSRI无效某些强迫症如具有抽动症病史者，同时具有5-HT和DA功能异常45%-90%的抽动症具有强迫表现第六十二页，共七十四页，编辑于2023年，星期三SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的

神经解剖基础SSRI主要作用于中缝核（所有5-HT投射的指挥中心）通过对胞体5HT1A自身受体的下调作用，增强所有投射部位5-HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关第六十三页，共七十四页，编辑于2023年，星期三SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的

神经解剖基础第六十四页，共七十四页，编辑于2023年，星期三强迫症的联合用药第六十五页，共七十四页，编辑于2023年，星期三惊恐发作的联合用药第六十六页，共七十四页，编辑于2023年，星期三细胞色素P450酶与药物联用第六十七页，共七十四页，编辑于2023年，星期三药物通过P450酶相互作用的意