(4.13)-9.4.3教案资料的整理分析和记录

资料的整理分析和记录评估包括三方面工作：收集资料、整理分析资料、记录资料。一、整理分析资料整理分析资料是将所收集到的资料进行分类、核实、筛选、分析和记录的过程。所收集资料涉及各个方面，内容庞杂，需要采用适当方法对其进行整理、分类，以便于护士能够清楚地、迅速地从中发现问题。1.分类资料分类的方法很多，目前常用的有以下几种：（1）按马斯洛的需要层次分类生理需要：生命体征、饮食、活动等。如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失禁、疲劳等。安全需要：在医院陌生的环境中感到寂寞无助、怕被人遗忘和得不到良好的治疗和护理；手术前感到紧张；对各种检查和治疗产生恐惧和疑惑；对医护人员的技术不信任；以及担心经济负担等。爱与归属的需要：患者想家、想孩子，孩子想妈妈，害怕孤独，喜欢有人来探望等。自尊与被尊重的需要：因疾病导致自卑感等。如因外貌受损而不敢见人，怕别人看不起；尊重护理对象的个人习惯、价值观、宗教信仰等。自我实现的需要：担心住院会影响工作或学习；失明、失语、瘫痪、截肢等影响实现自己的理想等。实践中观察到，一般患者入院后，护士首先应满足其舒适、饮食、休息、睡眠等方面的需要，作为患者，他们希望被医护人员欢迎、被理解、被照顾。（2）按功能性健康型态分类该分类方法是美国护理学者戈登于1982年提出的一种护理诊断分类方法。护士可利用此分类方法将所收集到的资料分为11类：健康感知-健康管理型态：指患者对自己健康状态的感知，以及维持健康的方法，如疾病起因、既往入院情况、本次入院期望等。营养代谢型态：与代谢需要有关的食物、液体消耗的状况，以及局部营养供给情况。如营养、液体的摄入、组织完整性及生长发育等的需求。排泄型态：如排便、排尿、排汗情况。活动-运动型态：如日常活动能力、活动量、活动方式、有无移动障碍或疲劳等。睡眠休息型态：如每日睡眠、休息情况。认知-感知型态：指服务对象的认知能力及感官功能，如有无听觉、视觉、触觉障碍，有无疼痛、眩晕等。自我感受-自我概念型态：如个人对自己的能力、体像、同一性、价值取向和情绪状态的认识。角色-关系型态：如家庭关系、邻里关系、同事、同学间关系的状态。应对-应激耐受型态：对一些变故如生病、丧亲等的反应和适应状态。性-生殖型态：如对性的态度、月经、生育方面的情况。价值-信念型态：如护理对象的价值观、宗教信仰、个人的理想、目标等。3)按NANDA-分类法Ⅱ进行诊断分类促进健康：完好状态或功能正常的意识以及继续控制或增强完好状态或功能正常的对策。营养：摄入、吸收和应用营养素的活动以满足生理需要和健康的能力。排泄：分泌和排泄体内废物的能力。活动／休息：进行必要的／需要的生活活动(工作和休闲)以及获得充分的睡眠／休息的能力。感知／认知：对来自内部和外部的信息感觉、整合和反应的能力。自我感知：对自我的认识和整合、调整自我的能力。角色关系：建立和维持人际关系的方式和能力。性/生殖：满足性别角色需求／特点的能力。应对／应激耐受性：处理环境变化和生活事件的方式和能力。生活准则：面对社会、生活中发生的事件的个人观点、行为方式和所遵循的原则。安全／防御：避免危险，寻求安全的、促进生长的环境的能力。舒适：控制内部／外部环境以使身心、社会安适的能力。成长／发展：机体和器官的生长和功能系统的发展完善。(2)复查核实将资料进行整理分类后，应仔细检查有无遗漏，对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、确认，补充新资料，以保证资料的完整性。(3)筛选将所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意于要解决的问题。(4)分析目的是发现健康问题，作出护理诊断。可采取下列方法：与正常值作比较，与患者健康时状态作比较，注意并预测潜在性问题。在此基础上进行综合分析，以发现异常情况并找出异常资料及其相关影响因素。有些资料虽然目前仍在正常范围，但是由于存在危险因素，若不及时采取预防措施，以后很可能会出现异常，损害服务对象的健康。因此，护士应及时收集资料并对危险因素作出评估。二、记录资料记录资料是完整评估的最后部分。资料记录无