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文档简介

胸膜疾病医院呼吸科胸膜腔积液概念是脏层胸膜和壁层胸膜之间的腔隙。每天约有500-1000ml液体的渗出和吸收。任何因素造成胸膜腔液体渗出增多或再吸收减少,出现胸膜腔液体增多时亦称为胸膜腔积液。3胸腔液体转运机制主要途径:

胸腔液体涌出的压力梯度与再吸收的压力梯度几乎相等,液体经由壁层胸膜毛细血管渗入胸膜腔,再由脏层胸膜毛细血管以相等速度吸收。胸壁淋巴管:

壁层胸膜淋巴系统吸收胸腔液体的能力是正常胸腔液体生成量的20倍,胸腔液体中蛋白质成份主要经淋巴系统吸收到胸导管。肺间质间隙:少数液体经肺间质间隙由脏层胸膜进入胸膜腔膈肌小孔:

有少部分液体经膈肌上小孔由腹腔进入胸膜腔。4病因和发病机制胸膜毛细血管静水压升高

循环容量或压力增加,多为漏出液。胸膜毛细血管通透性增加

感染、免疫性疾病、肺血管疾病、膈下疾病或肿瘤,多为渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低蛋白合成减少、蛋白丢失过多、营养及代谢性疾病,多为漏出液。壁层胸膜淋巴回流障碍

壁层胸膜淋巴管阻塞、发育异常、外伤,多为渗出液损伤性胸腔积液

外伤、主动脉与食管疾病。5临床表现症状:原有疾病的症状:

仔细的病史询问了解既往病史及其相应症状胸腔积液引起的症状:

不同疾病引起的胸腔积液症状不尽相同,一方面是胸腔积液本身引起的症状,另一方面是胸腔疾病引起的症状。体征:原有疾病的体征:

在了解既往病史的基础上仔细检查原有疾病的体征。胸腔积液的体征

胸腔积液多少不同、疾病病因不同体征有较大不同。6实验室检查和辅助检查胸部X线检查胸部平片:早期表现为肋膈角变钝、肋膈角消失、膈顶点外移,中量表现为外高内低弧形阴影,以第二、第四、第六前肋分为大、中、小量。平卧患者则表现为一侧密度均一阴影胸部CT:

可用于少量胸腔积液、局限性包裹性积液与肺实变的鉴别、了解肺部是否有病变和了解纵膈、气管与淋巴结情况。7实验室检查和辅助检查超声检查:

超声检查是胸腔积液应用最普遍的常规检查手段,可确定胸腔积液有无、量多少、部位、内部血供情况,同时还可提供胸腔积液穿刺定位。

需要注意的是对右侧胸腔积液要鉴别是否为肋下病变,左侧胸腔积液是否为上移的胃。8实验室检查和辅助检查胸腔穿刺和胸液检查常规检查外观:颜色、比重,不同颜色代表不同的疾病。细胞计数与分类:细胞总数,漏出液<100×106/L,渗出液>500×106/L,

脓胸10×109/L,淡血性红细胞>5×109/L,肉眼血性红细胞>10×109/L。生化检查pH:感染性、血性pH<7.3,SLE和恶性pH>7.35蛋白质:漏出液<30g/L,胸血比<0.5,渗出液>30g/L,胸血比>0.5葡萄糖:感染性和免疫性、脓性胸液葡萄糖降低,漏出液和大多数恶性会正常类脂:假性乳糜胆固醇增高而甘油三脂正常,真性乳糜甘油三脂增

高而胆固醇正常。9实验室检查和辅助检查胸腔穿刺和胸液检查酶学检查腺苷脱氨酶(ADA):感染性常升高>45U/L,恶性和类风湿常<45U/L乳酸脱氢酶(LDH):胸液LDH>200U/L,胸血LDH比>0.6考虑为渗出

液,反之为漏出液,感染性、恶性及大多数免

疫性多升高。其它酶:神经烯醇化酶(NSE),血管紧张素转化酶(ACE)、溶菌酶、酸性磷酸酶、淀粉酶,癌胚抗原

胸液CEA>10~15μg/L或胸血比>1,恶性可能,如CEA>20μg/L,胸血比>1则恶性可能超过90%。10实验室检查和辅助检查胸腔穿刺和胸液检查免疫学检查:结核性CD4+升高,恶性则CD4+数量及CD4+/CD8+比值较结核性低,恶性IL-1β、IL-2、sIL-2R、IL-6、IL-8、PDGF、TFN-γ、TNF常下降。细胞学和组织学检查:恶性胸液反复胸液检查可检出恶性细胞,有条件可行胸膜活检做组织学检查。病原学检查:常规胸液抽出后均应做病原学涂片和培养。11诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液

仔细的病史询问和体格检查通常能发现胸腔积液,少量胸腔积液可借助X线和超声检查来发现区别漏出液和渗出液

Light’s3原则:胸液与血蛋白比值>0.5,胸液LDH>200U/L或大于血清最高值2/3,胸液与血LDH比值>0.6,符合三条中任何一条即为渗出液。12诊断与鉴别诊断明确胸腔积液的病因漏出液:常见疾病有①充血性心力衰竭,②肾病综合征,③肝硬化,④其它原因渗出液:常见疾病有①结核性,②恶性,③脓性,④免疫性13治疗结核性抗结核治疗:正规、足量、足程胸腔穿刺抽液:及时、早期、引流糖皮质激素应用:少量、短期,主用于有严重全身中毒症状者恶性病因治疗:除恶性胸膜间皮瘤,其它原因所致恶性首先以全身治疗为主胸腔穿刺抽液:早期大量可抽液缓解症状,部分晚期患者可做胸腹引流缓解症状。胸腔局部治疗:可在胸腔注入化疗药、免疫抑制剂或粘连剂化脓性:

加强全身治疗,如已经形成脓胸则以局部引流、冲洗治疗为主14自发性气胸概念胸膜腔内气体积聚即称为气胸。分为自发性气胸和创伤性气胸两大类16病因和发病机制原发性自发性气胸是常规检查未发现明显病变者所发生的自发性气胸通常由胸膜下脏层胸膜下肺大疱或小囊肿破裂引起好发于20-40岁、无力型青年男性。右侧多见,容易复发。继发性自发性气胸在原有肺部疾病基础上发生的自发性气胸,患者肺功能较差基础疾病导致肺气肿、肺大疱和胸膜损伤女性可有月经性气胸17临床表现症状:气胸的症状与有无基础疾病、发生速度、气胸多少有关胸痛:多在患侧,但也有患者表现为腹痛。特别是血气胸患者呼吸困难:根据基础疾病有无和肺压缩面积多少休克:主要见于大量气胸和血气胸患者体征:体征与气胸多少、类型相关常见体征有患侧胸部饱满、呼吸运动减弱、叩诊呈鼓音、肝浊音界消失、患侧呼吸音减弱。张力性气胸患者可有哮鸣音18辅助检查胸部X线检查:普通X线:胸片便可发现气胸,也可用来判断气胸的多少。但对局限性气胸和纵膈气胸有时难以诊断。胸部CT:可显示少量气胸和胸片难以发现的气胸,同时还可对气胸的病因及复发可能性做出初步判断。19诊断与鉴别诊断诊断典型的病史、体征和胸部X线检查基本可明确诊断有基础疾病的继发性自发性气胸需要仔细的病史询问、体检分型闭合性(单纯性)气胸:胸膜破裂口小,气胸发生后气胸口胸膜破口自行关闭,气胸量少,胸膜腔压力略上升。交通性(开放性)气胸:胸膜破裂口较大,持续有气体进出胸膜腔,气胸量一般较多。张力性(高压性)气胸:胸膜破裂口呈单向活瓣,只有气体进入胸膜腔,可造成胸膜腔压力持续上升,肺受压、纵膈向健侧移位、回心血量爱影响、通气功能受损20诊断与鉴别诊断鉴别诊断慢性阻塞性肺病:普通气胸鉴别要点在于病史、体征和胸部X线检查,张力性气胸在难以做X线检查时则主要依靠体检。支气管哮喘:病史和体征与张力性气胸类似,鉴别要点在于仔细体检。急性心肌梗死:病史、体征、胸片、心电图肺大疱:肺大疱尤其是张力性肺大疱,临床症状与体征均非常类似,胸部CT是鉴别主要手段急性肺栓塞:血气胸很相似,病史、体检、胸片多容易鉴别。21治疗治疗原则:排除气体、闭合漏口、促进肺复张、消除病因、减少复发保守治疗:肺压缩面积少于20%单纯性、首次发病无明显临床症状或无明显血气异常。治疗方法:静养、保持大便通畅、吸氧(40%)22治疗排气治疗胸腔穿刺抽气适应症:单纯的闭合性气胸肺压缩>20%,有呼吸困难者方法:锁骨中线第二肋间或于局限性气胸所在部位,可应用气胸箱,建议置管代替

针头,每次抽气原则上不超过1000ml,但要视具体情况而定,对肺压缩时间

超过3天,压缩面积超过30%,年龄越过30岁者首次抽气要慎重。胸腔闭式引流适应症:交通性、张力性气胸,有严重基础疾病的闭合性气胸,反复发作的气胸,胸腔穿刺抽气效果不佳方法:锁骨中线第二肋间或腋前线第4、5肋间,局限性气胸则在气胸部位,置管后

连接水封瓶,根据肺复张情况酌情选用负压吸引,负压一般选择-8~-12cmH2O23治疗外科手术治疗适应症:内科保守治疗失败,复发性气胸、双侧气胸、血气胸,合并

有巨大肺大疱者。优点:发现病变原因,切除病灶,复发率低。胸膜粘连疗法适应症:复发性、交通性气胸,内科保守治疗失败,双侧气胸且合并

有严重基础疾病不能耐受手术者。方法:通过物理或化学的方法产生胸膜无菌性炎症使胸膜破口处粘连

、破口闭合,常用有滑石粉等。24治疗并发症治疗皮下气肿和纵膈气肿:病因:气体溢入肺间质,沿间质血管鞘进入纵膈,然后扩展至皮下。处理:少量可通过控制

基础疾病、吸氧缓解,大量时需在颈部切开皮肤、

放置皮瓣

复张后肺水肿病因:肺压缩时间

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