休克(医学院课件)

休克

医学院分类根据引起的原因不同可分为：感染性休克、过敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经源性休克等，其有效循环血量减少，是共同的病理生理基础。血容量减少、心输出量降低及微循环障碍，则是休克发生发展的关键环节

2感染性休克感染性休克是由各种致病菌及其毒素侵入人体后引起的以微循环障碍，组织细胞血液灌注不足，导致重要生命器官急性功能不全的临床综合征多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中革兰氏阴性菌所致者最多见3发病机制严重感染的基础上，多种因素相互作用的结果，既有体液因子的作用与细胞功能的损害，也有微循环障碍的变化，共同形成错综复杂的病理生理过程

4发病机制内毒素的作用激活交感－肾上腺髓质、补体、激肽、凝血和纤溶系统对细胞的损害微循环障碍微循环痉挛缺血期微循环淤血期弥漫性血管内凝血（DIC）炎症介质的作用

56临床表现除有原发病的临床表现及感染中毒症状外，尚有休克的特有征象：

面色苍白或口唇、指趾发绀，皮肤发花手足发凉，毛细血管再充盈时间延长脉搏细速，血压下降甚至测不到，脉压缩小尿量减少神志模糊，表情淡漠或昏迷肛趾温差>６℃

7早期诊断儿童感染性休克对可能引起感染性休克的病因和常见病应警惕由感染引起的SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）患儿应加强监护SIRS的诊断标准如下：①体温（T）>38℃或<36℃②心率（P）大于各年龄组正常均值加2个标准差③呼吸（R）大于各年龄组正常均值加2个标准差或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)或需机械通气④白细胞（WBC）总数>12.0×109/L或<4.0×109/L8认识休克的早期表现脏器低灌注所致：神志改变(烦躁、意识模糊等)，心率增快、少尿、高乳酸血症低氧血症以及难于解释的过度通气、面色苍白等9诊断感染性休克的诊断包括感染中毒症状和休克两个方面感染中毒征象：有感染病灶或原发感染疾病，体温改变，意识状态改变如烦躁、嗜睡，重者昏迷、皮肤苍白、灰暗、心音低钝、心率增快，可吐咖啡样物，腹胀，白细胞增高或降低，中性粒细胞增加，出现核左移或中毒颗粒，CRP增加等休克表现：主要表现为循环血量减少，灌注不足，组织缺氧等一系列症状10休克的诊断及分度项目轻度重度皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度发花*面色苍灰，口唇、指、趾明显发绀，皮肤明显发花四肢手足发凉。毛细血管再充盈时间为1～3s*四肢湿冷，接近或超过膝、肘关节。毛细血管再充盈时间>3s脉搏增快*细速或摸不到*血压略低或正常，脉压为20～30mmHg明显下降或测不出，脉压<20mmHg尿量略减少，婴儿10～5ml/h，儿童20～10ml/h明显减少，婴儿少于5ml/h，儿童少于10ml/h心脏心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马律神志尚清，但萎靡或烦躁模糊，或有呼吸困难、节律不整呼吸增快肛趾温差>6℃更明显眼底观察以小动脉痉挛为主，小动脉与小静脉之比为1：2或1：3（正常2：3）小动脉痉挛，小静脉淤张，部分病例出现视神经乳头水肿11表中“*”为必备指标，在上述原发病基础上，具有必备指标即可确定诊断分度。皮肤粘膜、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红，四肢温暖。正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1s内恢复脉搏、心率增快，要除外高热、哭闹、药物等因素的影响血压降低，指收缩压低于年龄×2+60mmHg。脉压正常值为30mmHg。正常尿量，每小时婴儿不少于10ml，儿童20ml心率增快，指超过该年龄正常值上限。12感染性休克的早期及晚期症候及检查早期晚期早期晚期临床观察心动过速心动过速或过缓收缩压正常或上升低血压呼吸增快呼吸困难、不整脉压差大脉压差小发热体温过高或低心脏指数增加心脏指数降低肢体暖肢体灰冷总血管阻力降低总血管阻力增加脉搏强脉搏弱尿量正常或多尿少尿毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长轻度意识障碍，偶有谵妄嗜睡或昏迷13

早期晚期实验室检查PaO2降低PaO2明显降低呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒可有可无代谢性酸中毒动－静脉氧含量差缩小动－静脉氧含量差增大高血糖症低血糖症轻度凝血异常明显凝血异常血乳酸正常或轻度增高血乳酸明显增高感染性休克的早期及晚期检查14治疗给氧：对休克患儿无论是否已发生呼吸功能障碍，都应确保呼吸道通畅、积极供氧、尽早给予呼吸支持15液体复苏阶段

是临床早期治疗休克最重要的措施

国内传统的扩容原则是“一早二快三足量”，分快速、继续和维持三阶段

快速输液

应于1～1.5h快速静脉滴入20ml/Kg等张含钠液

继续输液

轻症休克首批快速输液后血压多可回升，并趋稳定重症患儿血压往往仅略有回升，此时需继续输液，在6～8h内给予液体30～60ml/Kg

维持输液

用于维持生理需要。在休克纠正后24小时内按生理需要量70％给予，即50～80ml／kg，可给含钾的维持液16液体类型的选择常规先用晶体液扩容，可稀释血液而改善微循环的血液流变学，以2：1液首选，也可先用林格液或生理盐水代替，但应避免葡萄糖的输入因为晶体液维持时间短，故在继续补液及维持补液阶段应酌情补胶体液若血pH在可接受的范围内(pH>7.25)，则纠酸不可过急，一般在循环及肾功能改善后，机体自身可进行调节17器官系统功能支持

防治脑水肿防治胃肠功能障碍防治肾功能障碍抗生素的使用

抗生素是治疗感染性休克的重要措施，要“早期足量联合应用”18常用血管活性药物的特点19肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素在治疗感染性休克时的用法、用量一直存在争议，激素应用的最佳剂量目前尚未统一20休克纠正患儿安静入睡、神志清楚，四肢温暖毛细血管充盈时间<1s收缩压>90mmHg，脉压>30mmHg脉搏有力，尿量>1ml/kg/h21下列关于休克的叙述，哪项是正确的？A.通常在迅速失血超过全身总血量的10%时即出现休克B.失血性休克时，应首先快速输入10%～50%葡萄糖溶液，继之大量输血C.损伤性休克不属于低血容量性休克D.感染性休克多是革兰阴性杆菌所释放的内毒素引起的内毒素性休克E.感染性休克的治疗原则是首先控制感染

22A.短期内失血超过全身总血量的20%时可出现休克(A错)B.抢救休克时，可首先快速输入平衡盐液，继之输血，因为平衡盐液可快速补充钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少，降低血液粘度，改善微循环(B错)C.休克的分类方法很多，目前将创伤和失血引起的休克归为低血容量性休克(C错)D.革兰阳性和