脑卒中高危人群管理与临床治疗

主要内容一、我国脑血管病流行情况二、脑卒中的高危人群三、血脂异常的干预第一页，共31页。回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化

卒中成为中国首位致死原因

一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。2010年中国前三位致死疾病GonghuanYang,etal.Lancet2013;381:1987–2015第二页，共31页。2007年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太NO12020年脑卒中280万脑卒中达370万脑卒中：我国日益重大的公共卫生问题8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果

第三页，共31页。脑血管疾病负担

医疗费用和社会保障成本高昂2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元，是农村居民人均年收入的2.0倍，是城镇居民人均可支配年收入的67%中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍，带来的经济负担是其10倍第四页，共31页。二、脑卒中的高危人群具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群。第五页，共31页。危险因素控制1、高血压2、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟5、睡眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症1、年龄2、性别3、家族史可预防不可预防第六页，共31页。心脑血管主要危险因素相对危险度比较*“五高”心脑血管相对危险度比较1、JAMA.1997;277:1775-17812、DiabetesCare1999;22(2):233-240.3、Epidemiology，1999，10(4)：391．

第七页，共31页。脑卒中与高脂血症近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%。第八页，共31页。新版《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》更新要点个体化分层治疗卒中高危个体治疗新推荐治疗目标的更新治疗目标的更新治疗目标的更新治疗安全性二级预防一级预防急性期脑出血建议的更新新共识全面复习他汀相关最新文献，在以下方面进行了更新：第九页，共31页。他汀共识对于一级预防的推荐共识1缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEPATPⅢ原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。共识2具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制＜2.6mmol/L（Ⅰ类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制＜1.8mmol/L（Ⅱ类推荐，B级证据）。第十页，共31页。1血脂与脂蛋白血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）

和类脂（如磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢

第十一页，共31页。2血脂检测和临床意义基本项目总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

其他项目载脂蛋白A1(apoA1)

载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)[Lp(a)]第十二页，共31页。血脂检测项目的临床价值项目临床意义TC总胆固醇；对疾病预测不如LDL-C精准TG变异度大；空腹TG≥5.7mmol/L(500mg/dl)，常可伴发急性胰腺炎LDL-CLDL-C增高是动脉粥样硬化的主要危险因素；是ASCVD危险性的首要评估指标HDL-CHDL参与胆固醇逆转运到肝脏代谢；与ASCVD发病危险呈负相关ApoA1血清ApoA1可以反映HDL水平ApoB血清ApoB主要反映LDL水平；高ApoB血症而LDL-C浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而密的LDL(sLDL)Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究证据。在排除各种应激性升高的情况下，Lp(a)被认为是ASCVD的独立危险因素中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；ApoA1：载脂蛋白A1；ApoB：载脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白(a)第十三页，共31页。

TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症

增高IIa高TG血症增高混合型高脂血症低HDL-C血症IV、I增高增高降低IIb、III、IV、V血脂异常的临床分类

从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类第十四页，共31页。血脂异常筛查建议20-40岁成年人至少每5年测量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群，应每3-6个月测定1次血脂因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂第十五页，共31页。第十六页，共31页。血脂异常的建议

血脂异常，尤其合并高血压、糖尿病、吸烟者，首先改变不健康的生活方式对既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类降脂药，TG增高者选用贝丁酸类药物治疗。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解症的副作用。第十七页，共31页。血脂异常治疗原则1.临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗2.将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点3.调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L

第十八页，共31页。4.LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右

5.临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。第十九页，共31页。治疗性生活方式改变要素建议限制使LDL-C升高的膳食成分饱和脂肪酸＜总能量的7%膳食胆固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2-3g/d水溶性膳食纤维10-25g/d总能量调节到能够保持理想体重或减轻体重身体活动保持中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量第二十页，共31页。血脂异常治疗原则临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗降低LDL-C水平为首要干预靶点（I类推荐，A级证据）

，非HDL-C为次要干预靶点（IIa类推荐，B级证据）。将非-HDL-C作为次要干预靶点，是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/LLDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者（LDL-C<1.8mmol/L）LDL-C仍应降低30%左右临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53第二十一页，共31页。调脂达标策略

首选他汀、起始中等强度为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物(I类推荐，A级证据)他汀调整血脂谱：显著降低TC、LDL-C和ApoB，降低TG和轻度升高HDL-C水平。4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用。目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究。建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物（如依折麦布）联合应用，可获得安全有效的调脂效果（I类推荐，B级证据）。中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53第二十二页，共31页。高强度、强化他汀获益不显著在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能HPS2-THRIVE研究表明，釆用完全相同的他汀药物和剂量，中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、AtoZ、TNT、MIRACL和IDEAL等，与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低总死亡率此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53第二十三页，共31页。2016血脂指南对他汀强度的推荐药物剂量(mg/d)LDL-C降幅阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452016中国成人血脂异常防治指南12007中国成人血脂异常防治指南2使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30％～40%，达此降幅的他汀剂量新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C25%~50%他汀类药物降胆固醇强度高强度(每日剂量可降低LDL-C≥50%)中等强度(每日剂量可降低LDL-C≥25-50%)阿托伐他汀40-80mg*阿托伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5-10mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg血脂康1.2g注：*阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇1.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-532.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.人民卫生出版社.2007第二十四页，共31页。新指南对TG的干预策略当血清TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）时，首先应用非药物干预措施，包括治疗性饮食、减轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等若TG水平仅轻、中度升高（200-500mg/dl）]，为了防控ASCVD危险，虽然以降低LDL-C水平为主要目标，但同时应强调非HDL-C需达到基本目标值经他汀治疗后，如非HDL-C仍不能达到目标值，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂对于严重高TG血症患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).中国循环杂志.2016;31(10):937-53第二十五页，共31页。特殊人群血脂异常的管理第二十六页，共31页。糖尿病血脂异常的管理40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。第二十七页，共31页。代谢综合症血脂异常的管理代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达到目标，则应针对各个组份采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）、TG＜1.7mmol/L（150mg/dl）、HDL-C≥1.0mmol/L（40mg/dl）。