急性肾损伤诊治规范

急性肾损伤诊治规范第1页/共52页急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆盖的肾损伤

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常第2页/共52页Incidence:AKIHsuetal,JASN2013,24:37-42第3页/共52页Incidence:AKIByAgeHsuetal,JASN2013,24:37-42第4页/共52页AKIandSurvivalHsuetal,JASN2013,24:37-42第5页/共52页DoesAKILeadtoCKD?ThehighertheserumcreatinineThelongerthedurationofAKIRecurrentAKI*StronglyAssociatedwithCKDandDeath第6页/共52页AKIandCKDChawlaetal.KidInt.2012;82:516-524第7页/共52页AKIandCKDChawlaetal.KidInt.2012;82:516-524第8页/共52页RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjury第9页/共52页ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN

第10页/共52页AKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%第11页/共52页1.AKI的的定义和分期2.临床评估3.AKI的预防4.AKI的治疗5.医疗资源的合理分配6.RRT模式的选择7.透析器和透析液的选择8.血管通路9.体外抗凝10.RRT处方11.RRT开始的时机12.加强医学生对AKI的认识指南内容第12页/共52页指南推荐强度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary第13页/共52页Guideline1：AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。采用KDIGO推荐的定义和分期标准KDIGO,2011第14页/共52页AKI分期标准KDIGO,2011指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)第15页/共52页AKIFramework第16页/共52页血清肌酐和BUN变化的其它因素第17页/共52页ThecauseofAKIshouldbedeterminedwheneverpossible.(NotGraded)

第18页/共52页Guideline2：临床评估2.1详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.224小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)第19页/共52页AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月肾损伤<3个月第20页/共52页AKI/CKD/AKD肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常第21页/共52页Guideline3：AKI的预防3.1评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染3.2评估容量状态后适当补液(1B)HIGHRISK第22页/共52页3.3造影剂肾病评估危险因素评估容量状态造影前水化3.4继发于横纹肌溶解的AKI给予0.9%氯化钠和碳酸氢钠扩容(1B)对具CI-AKI高风险者：建议采用等渗或低渗造影剂建议口服或静脉使用N

-乙酰半胱氨酸（NAC）及等渗晶体预防CI-AKI推荐使用等渗氯化钠或碳酸氢钠静脉扩容以预防CI-AKI

第23页/共52页Guideline4：AKI的治疗液体疗法血管活性药物控制感染避免肾毒性药物一般治疗(1A)第24页/共52页AKI不同分期处理第25页/共52页补液治疗：低血容量者：重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液）

密切监测CVP和尿量监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者：慎用高分子量羟乙基淀粉

第26页/共52页药物治疗(1B)多脏器功能衰竭药代动力学改变（分布容积、清除、与蛋白结合）需要调整药物剂量第27页/共52页目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI(1B)袢利尿剂against第28页/共52页Treatment:DiureticsDiuretics:Effectsonoutcome(smallRCTs)66patientsrandomizedtoreceivefurosemide(1.5-6.0mg/kg)NosignificantdifferencesinrecoveryorneedforHD.~Kleinknechtetal.Nephron.1976;17:51-58.58patientsrandomizedtosingledose(1g)vs.continueddosingoffurosemide(3g/day).Oliguriawasreversedin2/30vs.24/28.Nodifferencesinmortality,renalrecovery,orneedforRRT.Permanentdeafnessinonepatient.~Brownetal.ClinNephrol.1981;15:90-6.第29页/共52页Treatment:DiureticsDiuretics:

Effects

on

outcome

(large

observational

studies)4-center,

retrospective

analysis

of

patients

referred

for

nephrology

consults

(1989

-

1995;

n

=

552)With

adjustments

for

co-variates

and

propensity

score,

diuretic

use

was

associated

with:Significantly

increased

risk

of

death

or

non-recovery

of

renal

function

(odds

ratio

1.77;

95%

CI

1.14

-

2.76)~

Mehta

et

al.

JAMA.

2002;288:2547-53.

52-center,

prospective

inception

cohort

of

ICU

patients

(n

=

1743)No

differences

in

mortality,

or

renal

recovery,

even

after

adjustment

for

the

same

co-variates

and

propensity

scoreOdds

ratio

1.22

(p

=

0.15)

However,

no

benefit

associated

with

diuretics

either!~

Uchino

et

al.

Crit

Care

Med.

2004;32:1669

–77.第30页/共52页DopamineCanIncreaseUrineOutputbyVariousMechanismsDirectrenalvasodilatation(DA-1receptors)Increasedcardiacoutput(-receptors)Increasedrenalperfusionpressure(-receptors)InhibitionofNa-KATPaseatthetubularepithelialcelllevelresultinginnatriuresisSeriIetal.AmJPhysiol.1988;255:F666-73.第31页/共52页DopamineisnotEffectiveDopamine2ug/kg/minPlaceboPeakCreatinine245umol/L147umol/L#withARF5656#needingRRT3540ICULOS13days14days#Deaths6966Bellomoetal.Lancet.2000;356:2139-43.328patientsin23ICUs第32页/共52页0.1110DeathAllStudiesExcludesRadio-contrastHeartDiseaseOnlyARFHemodialysisAllStudiesExcludesRadio-contrastHeartDiseaseOnlyExcludesOutliersAllStudiesExcludesRadio-contrastHeartDiseaseOnlyExcludesOutliersDopamineisnotEffectiveHarmBenefitKellum&Decker,CritCareMed.2001;29:1526-1531.

第33页/共52页Risksof“Low-dose”Dopamine降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)第34页/共52页营养支持

个体评估(1D)总热卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性维生素(1C)第35页/共52页Guideline5：医疗资源合理分配多学科参与AKI指南制定肾科医生会诊提供专科意见合理的转诊方案密切监护治疗肾脏科与ICU医生协作Whentorequestarenalreferral？第36页/共52页遗留肾损害的存活AKI患者应该按照当地CKD指南进行管理，出院前应制定CKD管理计划SchifflH,2008第37页/共52页Guideline6：RRT模式的选择建议个体化治疗！(1B)Kanagasundaram,2007第38页/共52页Guideline7：

透析器和透析液的选择透析器：合成膜透析器(1B)改良纤维素膜透析器(1B)透析液：首选碳酸氢钠透析液/置换液(1C)透析液微生物的控制第39页/共52页Guideline8：血管通路临时建立静脉-静脉通路(1A)选择足够长度的透析导管以降低再循环率(1B)置管部位和导管类型需根据患者的病情选择(2C)由经验丰富的医生负责置管(1A)实时超声导引有助于置管(1D)对有进展至CKD4-5期风险的患者，尽量避免行锁骨下静脉置管，保护患者的血管资源(1D)第40页/共52页Guideline8：血管通路保护非优势侧的上肢血管(2C)定期更换临时导管以降低感染的风险(1C)颈内静脉：3周股静脉：1周>3周：建议用皮下隧道导管导管仅限于RRT治疗时使用(1D)以预防感染第41页/共52页Guideline9：体外抗凝根据患者病情和RRT模式制定抗凝治疗方案(1C)推荐枸橼酸局部抗凝降低出血风险(2C)具有出血风险的患者可选择前列环素抗凝，但会引起血流动力学不稳定(2C)具有高出血风险的患者可采取无抗凝剂、盐水冲洗的方法，但引起超滤量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的风险(2C)第42页/共52页Guideline10：RRT处方通过对RRT剂量的评估确保透析充分性(1A)每次(IHD）或每日（CRRT)评估透析剂量及充分性(1A)推荐伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀释法超滤率>25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR>65%或eKt/V>1.2，或者进行每日透析(1B)第43页/共52页Guideline11：RRT开始的时机开始RRT？水电解质代谢状态患者第44页/共52页顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高