入院健康评估单

入院健康评估单科别：内科病室：呼吸科床号：2615住院号：200768647一般资料姓名:朱惠娟性别：男□女□√年龄：78民族：汉族籍贯：江苏苏州职业：农民婚姻状况：未婚□已婚□√离异□再婚□丧偶□文化程度：文盲□小学□√初中□高中□中专□大专□大学及以上□工作单位：--邮政编码：--电话：--家庭地址：苏州市吴中区东山镇高田村三组285号邮政编码：215000电话系人：顾国军联系人单位（地址）：--电话疗费用负担形式：公费□医疗保险□√自费□其他（）入院日期：2015-12-06入院方式：步行□扶行□√背入□轮椅□平车□担架□其他（）记录日期：2015-12-06健康史陈述者：顾国军可靠程度：可靠入院医疗诊断：慢性阻塞性肺部伴急性加重主管医师：张辉主管护士：徐东辉健康史主诉：反复咳嗽气喘40余年，加重一周现病史：患者40余年开始咳嗽、气喘反复发作，无明显季节性，多受凉后出现，每年发作多在3个月以上，未重视未治疗，1年余年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘、胸闷加重，无胸痛、咯血、双下肢水肿等不适，夜间可平卧，于我科住院治疗，予以抗感染、止咳化痰平喘等治疗，好转后出院，出院后予吸入剂治疗，自诉效果差与自行停药。一周前患者受凉后咳嗽、咳痰、气喘，胸闷症状加重，来我院门诊抗感染，平喘治疗症状无缓解，现为进一步诊治收治入院。既往健康史既往健康状况：良好□一般□√较差□既往病史：无□有□√（copd）预防接种情况：无□有□√（卡介苗乙肝疫苗）住院史：无□有□√（2014-12-手术史：无□√有□（）外伤史：无□√有□（）过敏史：无□√有□（过敏原：临床表现：）目前用药史目前用药情况：无□有□√药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应阿莫西林克拉维酸钾2.4g/支，静滴2014好过敏反应多索茶碱0.2g/支2014好皮疹个人史：疫区接触史：无□√有□具体情况生长发育史：出身情况顺产□√难产□（描述：）有无生长发育异常无□√有□（描述：）月经史：婚姻情况：未婚□已婚□√结婚年龄22生育史：妊娠2次顺产0胎手术产1胎流产1胎早产0胎死产0胎家族健康史：父：健在□患病□已故□√死因不明母：健在□患病□已故□√死因不明兄弟姐妹：无系统回顾1．健康感知-健康管理型态适应能力：能独立解决问题□√需要帮助□倚赖他人解决□支持系统：照顾者：胜任□√勉强□不胜任□家庭应对：忽视□能满足□过于关心□11．价值与信念型态宗教信仰：无□√有□（描述）其他：无□√有□（描述）体格检查生命征体温36.5脉搏110次/分呼吸21次/分血压142/67mmHg一般状况身高158cm体重58kg营养：良好□中等□√不良□肥胖□消瘦□恶病质□意识状态：清晰□√障碍□（类型：）面容：正常□√病容□（类型：）体位：自动□√被动□强迫□（类型：）步态：正常□√异常□（类型：）其他：无□√有□（描述：）皮肤黏膜色泽：正常□√潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□湿度：正常□√潮湿□干燥□温度：正常□√热□冷□弹性：正常□√减退□完整性：完整□√皮疹□皮下出血□（部位及分布：）破溃□（描述：）水肿：无□有□√（描述：双下肢中度水肿）瘙痒：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）淋巴结正常□√肿大□（描述：）头部眼睑：正常□√水肿□结膜：正常□√水肿□出血□巩膜：正常□√黄染□瞳孔：正常□√异常（描述：）对光反射：正常□迟钝□消失□口唇：红润□√发绀□苍白□疮疹□（描述：）口腔黏膜：正常□√异常□（描述：）其他：无□√有□（描述：）颈部气管：居中□√偏移□（描述：）颈项强直：无□√有□颈静脉：正常□√充盈□怒张□肝颈静脉回流征：阴性□√阳性□其他：无□√有□（描述：）胸部呼吸方式：自主呼吸□√机械呼吸□人工气管□气管插管□气管切开□呼吸节律：规则□√不规则□（描述：）呼吸困难：无□√有□（描述：）吸氧：无□有□√（描述：低流量2L/min）呼吸音：正常□√异常□（描述：）啰音：无□√有□（描述：）心率：110次/分心律：齐□√不齐□（描述：）杂音：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）腹部外形：正常□√膨隆□蛙腹□（腹围：100cm胃型□肠型腹肌紧张：无□√有□（描述：）压痛：无□√有□（描述：）反跳痛：无□√有□（描述：）移动性浊音：阴性□√阳性□肠鸣音：正常□√亢进□减弱□消失□肝大：无□√有□（描述：）脾大：无□√有□（描述：）其他：无□√有□（描述：）肛门直肠未查□√正常□异常□（描述：）生殖器未查□√正常□异常□（描述：）脊柱四肢脊柱：正常□√畸形□（描述：）活动：正常□√受限□（描述：）四肢：正常□√畸形□（描述：）活动：正常□√受限□（描述：）神经系统肌张力：正常□√增强□减弱□感觉异常：无□√有□（描述：）肢体瘫痪：无□√有□（描述：）Babinski征：阴性□√