病历质控员工作记录

病历质控员工作记录本科室________________年度2016一、病历质控员职责：辅助组长负责全科病历质量监控与评论工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评论，力求做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷剖析总结，记录在《病历质控职工作记录本》中，在科室质控会上向组进步行汇报。二、病历质控职工作内容：一、总体目标严格履行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录达成时限、书写责任人（经治医师）1）首次病程记录在8小时内达成；2）主治医师首次查房记录48小时内达成；3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；4）术后首次病程记录在术后马上书写达成；5）死亡议论记录于患者死亡后一周内达成；6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于小时内达成；7）手术记录由术者于术后24小时内达成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间。I）对危重患者应该根据病情变化随时书写病程记录每日起码一次记录时间应该详细到分钟；2）对病重患者起码2天记录一次；3）对病情稳定的患者起码3天记录一次；4）对病情稳定的慢性病患者起码5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后起码记录一次上级医师查房记录；6）主治医师平时查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7）高级职称医师以上医师的查房记录每周起码一次。（二）病历书写1、病历中各样记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的署名齐备；3、病人各样同意书的署名；4、各样检查、治疗在病历中都应进行记录；5、首页填写内容是否齐备；6、首次病程记录、鉴识诊疗、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐备1月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措2月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应3月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措4月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应5月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措6月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应7月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措8月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应9月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措10月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应11月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措12月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应上半年科室病历质控职工作总结质控员检杳日期检杳内容上半年科室病历检查中发现的问题汇总整改举措上半年整改效果总结7月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措8月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应9月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措10月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应11月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措12月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应13月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措14月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应15月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发现的问题整改举措16月科室病历质控职工作记录上月整改效果反应17月科室病历质控职工作记录病历号质控员检杳日期检杳内容检查中发