放射影像工作日志之前列腺肿瘤化疗中出现腹痛例分析

放射影像工作日志之前列腺肿瘤化疗中出现腹痛例分析第1页/共24页

同济赤壁医院是一家以肿瘤诊治为主攻方向的综合性医院，每周三下午在肿瘤大内科朱教授的主持下，以肿瘤科医务人员为主，医院各科参与的多学科会诊（Multi-DisciplinaryTreatment,MDT）已成为了一条重要的医疗制度，我作为医院的影像学专家受邀在列。

昨天下午，会诊的一例前列腺肿瘤、术后化疗过程中出现腹痛的疑难病例，疑窦重重，但通过不懈努力，终于病因搞清，明确定位诊断和定性诊断，心中充满着浓浓的喜悦，这种喜悦是用金钱、晋升无法取代的，禁不住将过程记录下来。第2页/共24页

通过管床医生的介绍，了解病情大致如下：

男性，70岁。3个月前，发现前列腺弥漫性大B细胞淋巴瘤，在外院行前列腺激光切除术，同时行膀胱造瘘术。术后“一直有低热，查血提示感染，予以抗感染等对症处理”。且术后还曾出现“急性肾功能衰竭”，予以血液透析2次后，肌酐恢复正常。出院后，休息一段时间，2个月前来我院进行靶向化疗。4天前出现上腹隐痛，予以通便、护胃、抑酸、止痛对症处理后缓解。但第2天晨起出现剑突下疼痛加重，上腹压痛（+），无反跳痛。第3天腹部CT提示：肠梗阻。血像检查提示白细胞计数：15900/μL（4000～10000/μL）。

既往：20余年前曾行肿囊结石手术，有肺结核病史。

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临床医生把病情汇报完后，向参加MDT的医生们抛出两个问题：1、上腹部疼痛考虑为肠梗阻吗？何种原因引起？2、后续治疗？第4页/共24页

临床医生抛出的所有问题要想得到解决的前提，都必须在先明确是不是肠梗阻、什么部位梗阻以及梗阻的原因上。

从临床医生的病情介绍来看，我感觉临床医生并不十分认同CT的“肠梗阻”诊断。因为如果临床医生认同“肠梗阻”，必须强调排便、排气的改变，以及恶心、呕吐的症状。

看来我的责任重大！

我把住院第3天的CT平扫图像通过医院PACS系统调了出来：第5页/共24页

从上面的图像上，我们很容易发现小肠广泛扩张、积液、积气，并有多个宽大气液平，且盆腔区回肠肠壁水肿、增厚，肠系膜水肿，肝周有少量腹腔积液。第6页/共24页

根据这些影像征象，即使是一个年资较轻的影像科医生，也毫无困难地得出“小肠梗阻”的诊断。所以，尽管临床表现不太典型，但影像学依然可以坚定的作出诊断，只是对于梗阻的性质有待甄别。

全段结肠有少量粪渣，但不扩张，基本呈空虚状态，所以梗阻部位不可能是结肠段。

仔细找到回盲瓣，然后观察回肠末段（位置比较固定、也是小肠病变好发部位），也呈空虚状态，且未见异常改变（包括肿瘤、炎症、套叠等征像），可以判断出病变部位在其之近段小肠。第7页/共24页

小肠梗可以分为两大类：机械性肠梗阻和动力性肠梗阻。其中：1、机械性肠梗阻，包括了“内堵、外压、肠壁增厚”。（1）“内堵”多为异物、粪石等；（2）“外压”粘连、肠扭转、套叠、腹内疝、肿物压迫等；（3）“肠壁增厚”多为肠壁原发肿瘤性病变。2、动力性肠梗阻分神经性和血运性。（1）神经性一般是指肠麻痹；（2）而动力性多为肠系膜上动脉栓塞或夹层形成，造影小肠缺血。

第8页/共24页我认为动力性肠梗阻可能性不大。虽然有专家提出，病人年岁较大，又加上化疗药物的副作用，可以造成肠管动力下降，从而引起肠梗阻的可能。但这种情况下引起的肠管动力不足，一般是所有胃肠道全部受累，只是程度稍有差异，而且不应出现盆腔区回肠肠系膜水肿的情况。

另外，虽然我也考虑过血动性肠梗阻的可能，但小肠存在发达的弓状动脉供血，即使存在小分级小肠动脉栓塞的情况，也不容易造成小肠缺血，而失去动力。如果肠系膜上动脉主干梗塞，那么，肠系膜主干必然会形成血栓，在一周内，血栓在CT平扫片上呈高密度，但我仔细观察，未发现肠系膜上动脉形态、大小、密度毫无异样。由于肠管的扩张，肠壁很容易观察清楚，因此很快就能把肠壁肿瘤、肠管套叠的诊断排除。小肠系膜血管排列未发现扭转的表现，所以肠扭转也被排除了。患者经过抗肿瘤治疗，前列腺已基本恢复正常大小，且前列腺与扩张肠管之间隔着膀胱，而且，盆腔区病变回肠肠管之间，除肠系膜水肿外，未见肿异常占位性病变存在，所以肿瘤外压引起的机械性肠梗阻的可能也不存在。第9页/共24页此至，动力性肠梗阻和机械性肠梗阻中的肠管壁肿瘤、肠管间肿瘤、肠扭转都已被排除在诊断之外，剩下的可能只是机械性肠梗阻中的肠管粘连了。然而，如果诊断工作到此结束，不能把梗阻的具体部位及其有说服力的影像显示，对临床医生来说仍然会有许多疑惑，甚至，临床上对肠梗阻的诊断都有可能表示怀疑。

因为，毕竟盆腔区部分扩张、积液回肠肠壁增厚、相应肠系膜水肿征像是客观存在的，那么肠淋巴瘤（前列腺肿瘤病理已明确为大B淋巴瘤）、肠管非特异性炎症疾病、化疗药物所引起的肠炎等都不能完全排除。第10页/共24页为了让临床医院做出一个最科学的治疗方案，作为一个影像学医生有责任想尽办法把肠梗阻的直接诊断征象找到。

肠梗阻的梗阻部位近段肠管因内压增大而扩张，远段肠管因内压小而空虚、细小，只要找到扩张肠管与空虚、细小移行段肠管，就可以明确梗阻诊断、梗阻部位，再仔细观察梗阻部位的肠管及其周围表现，对梗阻原因也不难判断。

然而，实际工作中，由于4~7米长的小肠走行弯转迂曲，要想找到上面提到的移行段肠管（梗阻部位），犹如在乱麻团中找线头一般，成功率并不高。第11页/共24页医院MDT会诊室使用的是PACS系统图像处理软件，相对于放射科的CT工作站功能弱了许多，我必须回到放射科CT工作站去观察、分析。当然，如果让患者重新做一个全腹部CT增强扫描，无疑对肠管的观察更为清楚。但我考虑到患者的身体情况，还是先自己努力一下吧。回到放射科CT工作站去观察、分析，先使用多曲面重建技术（MPR）、结合各种角度重建，由于小肠的走行太复杂，努力了个把小时，仍然难以找到那个关键的“移行段肠管”。

看来，只有试一下其它方法，容积重建技术（VR）是最能体现空间感的一项技术，准备试试看，但小肠走行弯转迂曲、相互重叠，犹如乱麻团一般，能够把把“移行段肠管”在VR图像上解剖出来吗？第12页/共24页正面观背面观背面观回到放射科CT工作站上，把患者DICM图像通过调整窗宽、窗位，看到将小肠及肠系膜血管的容积重建（VR）三维图显示成上面的效果，我感觉到有点信心了。第13页/共24页因为盆腔区部分回肠肠管壁增厚、肠系膜水肿，我认为“移行段肠管”很可能就在此处，为了节省时间，直接把盆腔区肠管用容积重建（VR）三维图像显示出来。第14页/共24页把层层重叠的小肠剥离后，前后位图像把“移行段肠管”（绿色箭头所示）终于显露真面目；膀胱前上部有一置入导管（白箭头所示）第15页/共24页各种角度显示“移行段肠管”（箭头所示）前后位图像后前位图像第16页/共24页“移行段肠管”（绿色箭头所示）的确认，必须同时满足以下两个条件：1、局部肠管腔狭窄；2、其近段肠管扩张，远段肠管空虚、细小。第17页/共24页从上面两张容积重建图像，可以看到：1、绿色箭头所示段，肠管呈锐角转折，肠管腔狭窄。这是确认“移行段肠管”的必要条件之一，但仅仅是肠管转折，并不能确认为“移行段肠管”，如下图：第18页/共24页但仅仅是肠管转折，并不能确认为“移行段肠管”，上图两处白色箭头所示。第19页/共24页对“移行段肠管”的确认，必须同时表现出其近段肠管扩张、远段肠管空虚、细小，如上图所示。“移行段肠管”：锐角转折，肠管狭窄。近段肠管宽大的“气液平”。远段肠管空虚、细小近段肠管扩张，并有一宽大之“气液平”。第20页/共24页至此，我就可以非常肯定地作出诊断：盆腔区回肠粘连性梗阻。第21页/共24页

我做了以下一个大胆推测：

患者膀胱造瘘时，导管与膀胱之间的接口曾出现尿外渗，外渗尿液渗至邻近的盆腔，引起局部炎症反