阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH的若干进展课件

阵发性睡眠性血红蛋白尿

(PNH)的若干进展

林果为教授阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展

PNH的发病机制有了深入的了解东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同PNH和再障的关系密切直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性PNH冶疗的进展

PNH的性质

获得性造血干细胞良性克隆性疾病异常克隆不具有自主无限扩增特性部分病例可以自愈

GPI锚生物合成

(内质网中合成)

N-乙酰葡萄糖胺磷脂肌醇(PI)PI-葡糖胺甘露糖3-磷酸乙醇胺

脂质

核心结构

GPI锚连接蛋白

补体调接蛋白衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。

粘附分子淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/CD48、CD67、CD66。GPI锚连接蛋白

酶类红细胞乙酰胆碱脂酶(AchE)、中性粒细胞碱性磷酶酸酶(NAP)、5’外核酸酶(CD73)。受体类中性粒细胞III型Fc受体(FcRIIIb或CD16)、单核细胞分化抗原(CD14)、尿激酶型纤溶酶原激活物受体(u-PAR)。血型抗原CD55携带的Comer抗原、AchE携带的

Yt抗原。

补体激活途径

C1C1C2,C4C4b2b(C3转化酶）

C3C3bP（备解素）PC3bBbC3bB

(C5转化酶）C4b2b3b或PC3bnBbC8C9C6C7C5C5bC5b678C5b-9(MAC)CD59替代途径经典途径CD55Ag-AbPNH克隆见于淋巴增殖性疾病检测病种例数

NHL87HD55红细胞CD55/CD59CLL49缺失检出率9.2%ALL22HCL4

(HematolJ2001，2:33)

PNH克隆见于浆细胞病检测红细胞CD55/CD59缺失

病种检测例数缺失例数(%)MM626WM72MGUS61HCD21合计7710(12.9%)

(IntJHematol2002,75:40)不同细胞群体外培养细胞群集落形成能力CD34+CD59+(正常)正常CD34+CD59+(PNH)显著减少 CD34+CD59-(PNH)减少

PNH异常细胞特性PNH异常细胞具有抗凋亡能力。PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸。PNH患者的临床分型溶血性PNH低增生性PNH，包括AA/PNH综合征。PNH和AA关系相当密切，可以相互转化且并存AA→PNH多(15%)，PNH→AA少20%`~30%PNH可伴骨髓再障AA(ATG治疗后)→PNH10~31%AA-PNH综合征16.5%(我国)50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆AA→PNH生存率要高于PNH→AAMDS-RA如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。PNH对AA和MDS的“自然治疗”，而“AA救了PNH”。

PNH与HLA-DR2

PNH对照HLA-DR258%28%

AA/PNHAA(无PNH克隆)HLA-DR256%37%

(Blood2001;98:3513)T细胞介导的骨髓抑制见于AA、MDS、PNH。补体溶血试验的评价Ham试验阳性率79%,但特异性高。CDAII型阳性可籍患者自身血清孵育Ham试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2(终浓度4mmol)可增加敏感性。糖水试验阳性率88%，但易出现假阳性。蛇毒因子溶血试验阳性率81%。补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。阴性选择法可提高敏感度。嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。评价：灵敏、特异、简便、价廉。造血干细胞移植治疗PNH异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。自身造血干细胞移植非清髓造血干细胞移植及MUDBMT

Eculizumab人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成疗效：11例依赖输血PNH,Eculizumab600mgi.v.qw×4，一周后900