上海市临检中心 个体化诊疗的临床应用 友芝友

个体化诊疗的临床应用打造最完整的精准用药检测平台精准用药——个体化用药基因检测2千人一药个体化精准用药基因检测基因药物代谢酶药物转运蛋白药物靶点…药代动力学：药物吸收，转运，活化，分布，代谢等药效动力学：靶点，免疫系统等药物作用毒副作用治疗作用药物耐受变态反应…为什么？遗传背景的个体差异严重影响了用药的安全及效率个体化用药基因检测阜外医院胡盛寿院士：心脑血管用药的安全性不容忽视，需要重视基因所带来的影响

——精准心血管病学峰会阜外医院惠汝太院长SLCO1B1风险基因携带所带来的他汀用药风险不容忽视！——精准心血管病学峰会阜外医院荆志成教授：明确基因与心脑血管药物疗效的对应关系，将推动国内精准医疗的蓬勃发展——ASC峰会朝阳医院刘丽宏院长：他汀药物基因组学可以提高用药的安全性和有效性

——2017精准医学实验室诊断及临床解读会议专家呼吁心血管精准用药心血管用药指导基因检测6全新的医疗模式——精准用药门诊预约挂号首诊复诊效益多平台预约挂号：→微信公众号→医院APP→医院热线多方信息收集：→既往病史→用药史→影响及指标检测→基因检测结果制定个体化的用药治疗方案多节点跟踪：→病历→用药说明→健康管理方案综合考量患者基因信息、身体状况、疾病进展等，实时进行治疗方案修改多方面收益：→人均降低药费367元/月→药物干预率提高93%→医患矛盾降低目录肿瘤靶向药物作用靶点基因检测药物基因组-精准用药基因检测药物基因组用药指导他汀类药物用药指导基因检测叶酸用药指导基因检测氯吡格雷用药指导基因检测华法林用药指导基因检测酒精代谢/硝酸甘油用药指导基因检测多重荧光定量PCR技术优势本实验室每个位点双重探针同时检测，4个位点仅需4孔即可完成检测*1b*5E2E4以他汀为例，普通荧光定量PCR技术，通过单条探针进行检测，每个位点需要两孔反应液，4个位点需8孔进行检测一个样本4孔完成检测一个样本8个孔完成检测*1b野生*1b突变*5野生*5突变E2野生E2突变E4野生E4突变10结果判读FAM：野生型探针VIC：突变型探针ROX：内参判读非常容易（优势）FAM单起峰：野生型（图1）VIC单起峰：纯合突变（图2）FAM、VIC都起峰：杂合突变（图3）分子诊断平台的选择检测平台：荧光定量PCR仪（当前性价比最高的分子检测平台）90分钟内完成上机检测，1天内出具报告检测内容：检测血液样本的基因差异进行用药指导2mL外周血他汀类药物用药指导基因检测SLCO1B1&ApoE检测——原理13SLCO1B1多态性影响他汀血药浓度ApoE多态性影响LDL-r受体的表达（ApoEE4型抑制）安全有效SLCO1B1与他汀类药物安全性他汀副作用肌病肝酶升高糖尿病记忆认知障碍AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):69C-76CEurHeartJ.2015May1;36(17):1012-22Statinsafety:asystematicreview.AmJCardiol2006;97:52C–60C肌病是他汀药物较常见也是较严重的一类不良反应，其发生率高达7%-29%；症状表现为肌无力、肌痛、跛行、CK值异常等，严重时甚至会引起肾功能衰竭。他汀耐受剂量个体化差异参考表名称SLCO1B1c.521TTSLCO1B1c.521TCSLCO1B1c.521CC正常剂量范围辛伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d5-80mg/d匹伐他汀4mg/d2mg/d1mg/d1-4mg/d阿托伐他汀80mg/d40mg/d20mg/d10-80mg/d普伐他汀80mg/d40mg/d40mg/d10-80mg/d瑞舒伐他汀40mg/d20mg/d20mg/d5-40mg/d指南建议需参考检测结果ApoE基因型与表型ApoE2ApoE2CVD风险较低他汀药物降脂疗效更好AD风险小ApoE3正常CVD风险他汀药物降脂疗效正常ApoE4CVD风险增加他汀药物降脂疗效降低增加AD风险16ApoE检测——健康管理ClinicalImplicationsReferenceManual(CIRM).2010:1-21.载脂蛋白E4E3E2基因型E4/E4E4/E3E4/E2E3/E3E3/E2E2/E2LDL-C最高非常高偏高正常偏低最低鱼油不受益可受益受益最多低脂饮食受益最多降脂效果较好受益相对较少摄入适量脂类不受益可受益影响不大适量饮酒风险大增风险降低风险明显降低阿托伐他汀效果欠佳有效有效瑞舒伐他汀效果欠佳有效有效普伐他汀效果欠佳有效有效洛伐他汀效果欠佳有效有效普罗布考有效有效有效辛伐他汀有效有效有效老年痴呆风险高，早期诊断指标

正常疾病风险风险低脑梗塞风险高

正常疾病风险风险低冠心病风险高

正常疾病风险风险低黄斑变性

风险低

正常风险高健康管理用药指导风险预测17SLCO1B1&ApoE检测的共识2017精准医学实验室诊断及临床解读会议他汀类药物降LDL-C有明显的个体差异（10-70%不等）遗传多态性对药物的疗效和副作用有着显著的影响他汀药物基因组学可以提高用药的安全性和有效性刘丽宏教授解读他汀个体化用药：北京朝阳医院叶酸用药指导基因检测叶酸5,10-亚甲基四氢叶酸四氢叶酸5-甲基四氢叶酸MTHFR甲硫氨酸(动物蛋白)同型半胱氨酸（Hcy）刺激血管壁引起动脉血管的损伤，导致炎症和管壁的斑块形成，最终引起心脑血流受阻！叶酸代谢与MTHFR5-甲基四氢叶酸合成降低，甲基供体减少突变MSMTHFRC677T高同型半胱氨酸新生儿孕妇神经管缺陷唇腭裂先天性心脏病唐氏综合症妊娠期高血压疾病早产、自发性流产MTHFR风险携带叶酸代谢能力障碍MTHFRC677T风险基因的影响20预防出生缺陷-孕妇叶酸补充H型高血压形式严峻-心内科H型高血压：高血压合并高同型半胱氨酸血症Hcy≥10μmol/L中国脑卒中一级预防研究(Chinastrokeprimarypreventiontrial，CSPPT)基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%众多指南指出，通过补充叶酸可以显著降低脑卒中风险-心脑血管病防治的重点是预防脑卒中流行性调查：卒中

MTHFR-677TT

基因型高血压H型高血压高血压

强化降压和强化降低HCY

降压和降低HCY

降压300万人5000万人1.5亿人2亿人

降低脑卒中发病率约25-30%预防脑卒中-补充叶酸（心内科）北京大学第一医院霍勇教授李建平教授（北京大学第一医院心内科）MTHFR突变基因携带显著增加高血压患者脑卒中风险，MTHFR基因型检测对于风险预测和精准叶酸补充至关重要！

——2017精准心血管病学峰会MTHFR基因检测的重要意义24风险等级干预1：增补营养素干预2：生化监测干预3：强化产前筛查和孕期管理低度风险孕前3个月至孕早期3个月，每天增补0.4毫克叶酸；孕中、晚期注意食物补充叶酸中度风险孕前3个月每天增补0.4毫克叶酸孕早期：每天增补叶酸0.8毫克孕中/后期每天增补叶酸0.4毫克孕早期、孕中期、孕晚期、产后42天各监测1次红细胞叶酸水平加强对神经管缺陷的产前筛查及诊断：1）AFP检测：孕15周-20周，初步筛查胎儿是否患有开放性神经管畸形。2）B超检查：无脑儿14-16周即可确诊；脊柱裂17-18周诊断效果较好；脑脊膜膨出16-19周最佳时机，不仅要注意检查颅骨环、脊柱排列等指征，还必须对胎儿进行系统超声扫描，对腹壁、四肢均应检查，以免漏诊；唇腭裂20周以后可确诊加强对Down综合征的产前筛查及诊断：孕11-14周B超检测胎儿鼻骨是否缺如；孕15-21周进行血清标记物三联筛查；综合其他高危因素确定是否羊水穿刺检查细胞染色体。加强对先天性心脏病产前筛查及诊断：注意用彩超进行监测，18-28周为胎儿超声心动图探查的最佳时期。加强自发性流产、妊娠期高血压等疾病的孕期监控。高度风险孕前3个月至孕早期：每天增补叶酸0.8毫克。孕中/后期每天增补叶酸0.4毫克引自妇幼遗传检验GTP项目指导MTHFR检测——孕期叶酸精准补充MTHFR检测——风险提示MTHFRC677THCY风险因素风险等级CCHCY<10低危CT低中危TT高危CCHCY>10中危CT高危TT极高危干预建议：非H高血压：不需服用叶酸片，每6-12月检测一次同型半胱氨酸水平H型高血压，非TT基因型：服用叶酸制剂及降压药的同时，每4-6个月检测一次同型半胱氨酸水平H型高血压，TT基因型：加大服用叶酸制剂及降压药的同时，每4个月检测同型半胱氨酸水平2015JAMA.CSPPT.EfficacyofFolicAcidTherapyinPrimaryPreventionofStrokeAmongAdultsWithHypertensioninChinaHomocysteineandcardiovasculardisease:evidenceoncausalityfromameta­analysisJAMA,1997，277(22):1775-1781氯吡格雷用药指导基因检测氯吡格雷抵抗机制等位基因酶活性亚洲人*2无7-32%*3无0-7%*17增强

0.4%27定义：PLT对氯吡格雷缺乏反应或反应降低。无活性的氯吡格雷CYP2C19有活性的氯吡格雷CYP2C19存在个体间差异基因型代谢类型临床特征临床指导*1/*17*17/*17快代谢患者群出血风险患者对氯吡格雷较敏感酌情降低氯吡格雷剂量*1/*1正常代谢群安全性、有效性好CYP2C19对氯吡格雷药效无影响ACS及PCI手术后使用常规剂量的氯吡格雷*1/*2*1/*3中代谢群抵抗高血栓风险病人可考虑增加剂量PCI术后1周至1月内考虑使用双倍剂量，之后改为正常剂量*2*/*17*3*/17*2/*2*3/*3*2/*3慢代谢群严重抵抗氯吡格雷抵抗率大大增加，考虑换用其他抗血小板药物（替格瑞洛或普拉格雷）PCI术后建议联用其他抗血小板药，双联治疗改为三联治疗ClinPharmacolTher.

2011Aug;90(2):328-32.JAmCollCardiol.

2010

Jul20;56(4):321-41.

28CYP2C19检测结果药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南华法林用药指导基因检测CYP2C9&VKORC1检测：原理介绍无活性凝血因子有活性凝血因子凝血靶点代谢维生素环氧化物还原酶（VKORC1)华法林CYP2C931肝脏维生素K还原型维生素KMcClainMR,etal,GenetMed.2008,10:89-98.自1954年起，FDA已经修改了20多次华法林的药物标签FDA要求修改华法林药物标签2007年、2009年连续两次修改标签，强调基因信息对华法林适宜剂量的影响。32CYP2C9&VKORC1检测：华法林的困境华法林相关基因与用药建议的关系基因基因型用药建议CYP2C9药代动力学*1/*1华法林正常剂量*1/*3有出血风险，华法林剂量减低*3/*3高出血风险，华法林剂量减低VKORC1药效动力学1639GG华法林正常剂量1639GA有出血风险，华法林剂量减低1639AA高出血风险，华法林剂量减低33硝酸甘油用药指导基因检测

乙醛脱氢酶2(ALDH2)负责催化乙醛氧化为乙酸的反应ALDH2基因多态性检测及临床意义酒精乙醛乙酸二氧化碳和水ALDH2乙醛脱氢酶乙醛是高度活性和毒性物质。乙醛在人体内的聚集会导致毛细血管扩张，造成脸红、肌肉毒性等一系列毒副作用，长期累积可致癌！研究表明，ALDH2还有酯酶活性，可以催化硝酸甘油代谢产生NO发挥药效。而其突变体使硝酸甘油代谢速率大大降低难以发挥药效。ALDH2基因型硝酸酯酶活性用药建议中国人频率Glu504Glu(*1/*1）100%可用硝酸甘油61%Glu504Lys(*1/*2)8-15%慎用32%Lys504Lys(*2/*2)6-7%不用7%ALDH2基因多态性与硝酸酯酶活性ALDH2基因与硝酸甘油通过检测人ALDH2基因多态性可用于指导硝酸甘油合理用药

37检测基因基因型检测意义ALDH2（饮酒致癌风险）ALDH2*2位点1、AA、AG基因型者，与GG型比，较易脸部潮红和醉酒。2、AA、AG基因型者，即使喝少量酒，与饮100克酒精的GG基因正常者比，他们的肝脏损伤更为严重。2、AA、AG基因型者，由于不能代谢烟草的乙醛，发生食道癌（上呼吸消化道UAT癌）的风险，较GG型者高，故AA、AG型者，应戒烟。ALDH2（硝酸甘油片效果）ALDH2*2位点30%~50%的人携带有Lys504基因突变。突变者中42.4%，正常剂量硝酸甘油起效慢，或更容易出现硝酸甘油抵抗，应换药或联用其他抗心绞痛药物。ALDH2检测意义总结肿瘤靶向药物基因联合检测38391.基因检测人群增加

靶向药物继续降价，仿制药继续进入市场，普通大众吃得起靶向药物，用药前必须进行基因检测；获得赠药资格也必须进行基因检测基因检测逐步列入医保项目基因检测进入临床检测目录，部分地区EGFR等基因检测已经进入医保项目；基因检测受到临床越来越多重视对于患者服用靶向药的临床适应症，需要采用基因检测辅助临床提供用药提示。靶向药物基因检测发展方兴未艾肿瘤靶向检测技术-ARMS-PCRFAM标记探针－检测突变位点VIC标记探针－检测内标基因同时有FAM和VIC信号，表示该样本为阳性；仅有VIC信号，表示该样本为阴性在引物的3‘端设计与已知突变位点相配对的碱基序列，若出现扩增信号则存在突变；若模板为野生型，则扩增无法进行突变型野生型检测特异性高：可区分单个位点检测灵敏度高：20ngDNA中可检测低至1%的突变率检测便捷性：耗时短，成本低检测优势：分子诊断平台的进展高通量化多基因检测全自动检测POCT化高通量测序Labonchip荧光定量PCR基因芯片ddPCR低效低通量性价比最高高效高通量价格较高非小细胞肺癌EGFR&ALK&ROS1突变检测42厄洛替尼（特罗凯）1500元/盒/7片吉非替尼（易瑞沙）约1000元/盒/10片埃克替尼（凯美纳）约600元/盒/21片仿制吉非替尼（伊瑞可）▪

获得CFDA批准上市▪

约160元/片/天

最常用的三类肺癌EGFR靶向药物最新国产仿药，价格低廉EGFR在肺癌中突变率30%-40%对应药物43肺癌相关EGFR靶向用药ALK在肺癌中突变率≈3-8%ROS1在肺癌中突变率≈1-2%约53500元/盒/60片ALK、ROS1独家靶向药物—克唑替尼（赛可瑞）【药品名称】商品名：赛可瑞通用名：克唑替尼英文商品名：XALKORI英文通用名：Crizotinib生产企业：辉瑞制药肺癌相关ALK/ROS1靶向用药44EGFR-ALK+ROS1-KRAS-吉非替尼厄洛替尼埃克替尼EGFR+ALK-ROS1-KRAS-克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR、ALK、ROS1肺癌联检-145EGFR-ALK+ROS1-KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS+吉非替尼厄洛替尼埃克替尼化疗EGFR+ALK-ROS1-KRAS-Selumetinib（AZD6244）临床试验克唑替尼EGFR-ALK-ROS1+KRAS-EGFR-ALK-ROS1-KRAS-EGFR、K