医疗护理文书书写规范

医疗护理文书书写规范节约护士书写时间提升基础护理质量一、护理病历更改的目的医疗护理文书书写规范2/521关系到医疗纠纷侵权诉讼成败2直接反应医护人员医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销凭证二、护理文书书写的重要性医疗护理文书书写规范3/52基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范医疗护理文书书写规范4/52一、体温单二、医嘱单统计要求三、护理统计单要求内

容

结

构医疗护理文书书写规范5/52体温单体温单用于统计住院患者生命体征及其它主要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，方便查看。医疗护理文书书写规范6/52体温单统计内容：包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求以下。

医疗护理文书书写规范7/52（一）楣栏

楣栏项目包含：包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。医疗护理文书书写规范8/52（二）—般项目栏

—般项目栏包含：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：-10-26）。每页体温单第1日及跨月第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。医疗护理文书书写规范9/52(三)生命体征绘制栏

1、40℃～42℃之间统计：应该用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“死亡于x时x分”方式表述。医疗护理文书书写规范10/522、体温、脉搏、呼吸统计（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。医疗护理文书书写规范11/52（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重合时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。医疗护理文书书写规范12/52（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计。第一次呼吸应该统计在上方。使用呼吸机患者呼吸以®表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。医疗护理文书书写规范13/52（四）特殊项目栏

特殊项目栏包含：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和统计内容。1、血压统计频次：新入院患者当日应该测量并统计血压，今后依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压应该标注。统计方式：收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。2、入量统计频次：依据医嘱统计入量。应该将前1日24小时总入量统计在对应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）3、出量统计频次：依据医嘱统计出量。应该将前一日24小时总出量统计在对应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）医疗护理文书书写规范14/524、大便统计频次：应该将前1日24小时大便次数统计在对应日期栏内，每24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。5、体重统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，以后依据患者病情及医嘱测量并统计。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：千克（kg）。6、身高统计频次：新入院患者当日应该测量身高并统计。单位：厘米（cm）。7、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如统计管路情况等。医疗护理文书书写规范15/52体温单格式（一）见表2-1。体温单格式（二）见表2-2。体温单示例（一）见表2-3体温单示例（二）见表2-4三、格式四、示例医疗护理文书书写规范16/521、体温单眉栏：填写齐全、准确。2、体温单普通项目栏：填写符合要求，住院日期、住院天数、术后天数统计应准确无误。3、体温单生命体征绘制栏（1）40～42℃之间填写内容齐全，正确无误。（2）曲线绘制。点圆、线直、粗细均匀，次数符合要求。电子体温单绘制及时，与原始数据符合，满7天打印。（3）呼吸统计符合要求。五、质量考评医疗护理文书书写规范17/524、特殊项目栏（1）血压统计符合要求。（2）出入量统计符合要求。（3）大便统计次数按要求统计，灌肠大便次数、人工肛门、大便失禁统计符合要求。（4）体重统计符合要求。（5）身高统计符合要求。5、体温单页面清洁整齐、内容无涂改。6、体温单书写质量考评表见表2-5。医疗护理文书书写规范18/52医疗护理文书书写规范19/52医疗护理文书书写规范20/52医疗护理文书书写规范21/52医嘱是医师诊查患者后，依据患者病情诊疗下达治疗和护理工作命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包含日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（名称、剂量、浓度、使用方法等）、各种检验、治疗、术前准备、医师署名、护士署名、查对者署名等。医嘱单一、医嘱医疗护理文书书写规范22/52（二）医嘱种类1、长久医嘱有效时间在24小时以上医嘱，医师注明停顿时间后失效。2、暂时医嘱有效时间在24小时以内，普通仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱分为长久备用医嘱和暂时备用医嘱两种：①长久备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停顿时间后失效。②暂时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期还未执行则失效。医疗护理文书书写规范23/52（三）医嘱处理标准医嘱处理标准：先急后缓。先执行后转录。即先执行暂时医嘱，再执行长久医嘱，最终转录到医嘱统计单上。医疗护理文书书写规范24/52医嘱本是医护人员使患者能取得详细医疗办法、共同执行含有指令性医疗文书，应由本科室或本病区经治医师或值班医师下达医嘱并署名，护士方可执行。医嘱本分为“长久医嘱本”与“暂时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工作主要依据，也是护士完成医嘱前后查核依据。一、医嘱本医疗护理文书书写规范25/52（一）书写内容包含医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师署名、护士署名、执行时间、查对者署名。（二）书写要求1、全部医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上署名。医疗护理文书书写规范26/522、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾都有固定位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，全部勾均应划对等勾“∨”。3、长久医嘱：由护士转录于执行单（包含临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将已处理过长久医嘱打印至长久医嘱统计单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。医疗护理文书书写规范27/524、暂时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“∨”，写上执行时间，签全名，然后将执行后暂时医嘱打印至暂时医嘱统计单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。5、还未执行或需要在次日执行医嘱，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“△”记号，以免遗漏，执行后擦去，按暂时医嘱处理。医疗护理文书书写规范28/526、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分医嘱上写“作废”二字，并由医师署名。7、暂时备用医嘱：夜间备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内由夜班护士署名。日间备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。暂时医嘱执行后，按暂时医嘱处理。医疗护理文书书写规范29/528、长久备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，转录于长久医嘱单内，每次执行后，在暂时医嘱单登记；长久备用医嘱转录于执行单时，无须排出执行时间，以区分于长久医嘱。9、停顿医嘱：在相关执行单该医嘱上划一红线，写明停顿日期，以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，在长久医嘱统计单内原医嘱后面停顿栏上写明停顿日期和时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。医疗护理文书书写规范30/5210、如遇转科、转床、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔署名于最终一条医嘱“查对查”一格内。每七天应进行总查对。12、医嘱本应保持整齐完整，用完后须在科室保留3年，以备查考。医疗护理文书书写规范31/52长久医嘱本格式见表3-1。暂时医嘱本格式见表3-2。长久医嘱本格式见表3-3。暂时医嘱本格式见表3-4。三、格式四、示例医疗护理文书书写规范32/521、医嘱本打印要正规、清楚、无涂改、无刀刮字。2、医嘱本“划勾栏”中红笔勾、蓝笔勾、铅笔勾三种勾位置正确完整。3、医嘱本处理应及时、准确。4、医嘱本上应有执行时间。5、医嘱本上应有执行护士署名。6、医嘱查对应及时，并有查对者署名。7、医嘱本书写质量考评表见表3-5五、质量考评医疗护理文书书写规范33/52医疗护理文书书写规范34/52护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后患者，病情发生改变需要监护患者等，在住院期间护理过程客观统计。护理统计单医疗护理文书书写规范35/521、记录对象1.病重、病危患者。③病情发生变化需要监护的②大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手一、书写内容医疗护理文书书写规范36/522、统计内容（1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年纪、住院号（或病案号）、入院日期、诊疗。（2）项目内容：统计日期和时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察及护理办法、护士署名等。医疗护理文书书写规范37/521、护理统计应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理统计应该使用蓝黑笔书写。3、如遇转科，护理统计单应连续写。一、书写要求医疗护理文书书写规范38/52

4.表格日期、时间格式:采取24小时制统计。早晨08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页统计月、日，几时几分;其它只统计几时几分。医疗护理文书书写规范39/52意识：“1”示清醒，“2”示嗜睡，“3”示意识含糊，“4”示昏迷，“5”示浅昏迷，“6”示深昏迷，“7”示谵妄状态。56体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得数据，不需要填写数据单位。医疗护理文书书写规范40/52“出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包含使用静脉输注各种药品、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等。②出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包含尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及办法”栏内写明其颜色及性状。87“吸氧”栏：单位为升/分（L/min），依据实际情况在对应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及办法”栏内统计吸氧方式，如鼻导管、面罩等。医疗护理文书书写规范41/529“皮肤情况”栏：“1”示压疮，“2”示出血点，“3”示破损，“4”示水肿，“5”示其它（超出前述列出4种情况者，填写在此处）。“管路护理”栏：“1”示深静脉置管，“2”示清浅静脉置管，“3”示留置尿管，“4”示留置胃管，“5”示胸腔闭式引流管，“6”示其它（超出前述列出4种情况者，填写在此处）。10医疗护理文书书写规范42/5211、预留“空格”栏：可依据各专科疾病及护理情况确定统计内容。12、“病情观察及办法”栏：①简明统计护士观察患者病情情况，以及依据医嘱或者患者病情改变采取办法。②特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全名，签班次次序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士署名签在“护士署名”栏内。③统计应表达专科护理特点。比如外科手术患者麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室原因等。13、“护士署名”栏：同一护士同一班次署名可在首尾签全名，中间用箭头连接。医疗护理文书书写规范43/52三、格式四、示