胸部损伤研究生秋版专家讲座

胸部创伤武汉大学中南医院抢救中心宋小兵胸部损伤研究生秋版第1页胸部骨骼-1-3肋骨较短,且有锁骨等保护4-7肋较长固定,最易折断8-10肋前端形成肋弓11-12游离胸部损伤研究生秋版第2页正常胸膜下界,前界为第6肋软骨后方(左侧)或第6胸肋关节后方(右侧),锁骨中线第8肋、腋中线第10肋,脊柱旁线第10肋骨颈解剖1、密闭2、负压正常压力，在吸气时为-8~－10cmH2O呼气时为-3-5cmH2O胸部损伤研究生秋版第3页血管走行胸部损伤研究生秋版第4页闭合性损伤开放性损伤1、肋骨骨折2、损伤性窒息3、胸暴震伤：1、穿入伤：2、贯通伤：分类胸部损伤研究生秋版第5页病因：1、直接暴力2、间接暴力3、病理骨折肋骨骨折胸部损伤研究生秋版第6页肋骨骨折暴力示意图胸部损伤研究生秋版第7页

多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。连枷胸病理生理胸部损伤研究生秋版第8页四、：1、局部疼痛：2、呼吸困难：3、体检：1）直接压痛（+）2）骨摩擦感3）挤压试验（间接压痛）（+）4）胸壁浮动或反常呼吸5）并发气胸、血胸、皮下气肿者，还有其对应体征。4、X线：临床表现胸部损伤研究生秋版第9页气胸闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸部损伤研究生秋版第10页

肺组织破裂、肺压缩少许气胸：肺压缩＜30%，亲密观察中-大量气胸：胸穿或引流后，肺裂口自动封闭闭合性气胸胸部损伤研究生秋版第11页

患侧肺受压萎缩健侧呼吸时受压残气对流纵隔摆动体液丧失感染抢救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流开放性气胸胸部损伤研究生秋版第12页

较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散张力性气胸胸部损伤研究生秋版第13页穿透胸壁或闭合骨折刺伤肺部

肺内部气体进入胸膜间隙，破溃胸膜产生单向瓣膜效果

胸膜腔压力太大,使局部整个肺塌陷与纵隔移位

,压迫上下腔静脉,回心血量降低心脏，大血管和对侧肺压缩变扁，推向健侧，心输出量降低，休克，奇脉病理生理学胸部损伤研究生秋版第14页显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷胸廓饱满、皮下气肿、叩诊鼓音，呼吸音消失胸片、胸穿帮助诊疗临床表现及诊疗胸部损伤研究生秋版第15页

血胸出血起源肺胸廓内动脉肋间动脉心脏大血管破裂胸部损伤研究生秋版第16页小量血胸（<500ml):积血不超出膈顶，可无症状。中等量血胸(500~1000ml):可有血压下降，脉搏升高，呼吸困难。大量血胸(>1000ml):症状显著，可有休克。血胸胸部损伤研究生秋版第17页1、休克症状逐步加重，血压下降，脉搏加紧，呼吸加紧。2、血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。3、经输血，输液等治疗后，血压不上升或升高后又快速下降。4、引流量每小时>250ml，连续3小时以上.5、凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检验，示胸膜腔阴影继续增大。进行性血胸表现胸部损伤研究生秋版第18页严重心律失常心功效失常心包积血冠状动脉病变心脏创伤胸部损伤研究生秋版第19页轻型心脏创伤:ECG在4小时内异常心电图可见S—T段抬高、T波低平或倒置、以及房性或室性心律失常。重型心脏创伤:+肌钙蛋白+超声心动图Orliaguetetal.,Anesthesiology胸部损伤研究生秋版第20页cTNIcTnI<12h，(<2ug/ml)

14－36h，(>2ug/ml)

>36h,(>2ug/ml)

41％合并冠状动脉病变Edouardetal.,Anesthesiology胸部损伤研究生秋版第21页若心包创口足够大，血液流向胸腔，主要表现为急性失血性休克，并快速致死。如心包创口不足以引流心包腔积血，则出现急性心包填塞症状，表现颈静脉扩张、心音遥远低沉、低血压，即Beck三联征，病人常有胸闷，心前区疼痛、呼吸困难、发绀、晕厥甚至昏迷。结果胸部损伤研究生秋版第22页主动脉损伤撕裂扭转Symbasetal,CardiothoracicTrauma1989损伤机制部位主动脉升部0-3%主动脉弓

1-2%主动脉狭部91-98%主动脉远端0-3%Hilgenberg,AnnThoracSurg1992Hunt,JTrauma1996胸部损伤研究生秋版第23页主要症状胸背痛失血性休克呼吸困难声音嘶哑胸部损伤研究生秋版第24页主动脉造影术

CTA经食管超声心动图核磁共振检验胸部损伤研究生秋版第25页主动脉造影术

versusCTA

胸部损伤研究生秋版第26页食管超声心动图胸部损伤研究生秋版第27页

1.保持呼吸道通畅2.补充血容量，纠正休克现场抢救胸部损伤研究生秋版第28页开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性。气胸应急处理胸部损伤研究生秋版第29页心包穿刺既可作为心脏填塞诊疗方法，也是有效抢救办法。一旦诊疗明确，马上送医院手术治疗。心脏填塞应急处理胸部损伤研究生秋版第30页多根肋骨多处骨折致胸壁软化者，可用敷料加压包扎，纠正反常呼吸。纠正反常呼吸胸部损伤研究生秋版第31页1．普通治疗抗休克、抗感染、止血、镇痛及对症支持治疗外，教育病人作有效呼吸运动，预防肺不张和肺部感染。急诊室处理胸部损伤研究生秋版第32页2.胸壁创口：对于穿透性损伤，胸壁创口不能仅作简单缝合，应顺着伤道作仔细探查，以免漏诊主要脏器损伤，尤其左胸壁创口。胸部损伤研究生秋版第33页3.骨折单根肋骨骨折无需特殊处理，普通给予胸带周定,疼痛显著者可用肋间神经阻滞止痛。多根肋骨多处骨折，胸壁软化者，可采取局部加压包扎、胸壁牵引外固定或手术进行肋骨骨折复位固定。无显著移位胸骨骨折无需尤其处理，移位显著者应在病情稳定后尽早行骨折复位固定胸部损伤研究生秋版第34页闭合性气胸少许(<30%)可自行吸收中等量以上气胸可先行胸腔穿刺抽气抽气不尽、或合并血胸者，可在局麻下行胸腔闭式引流单纯气胸经锁骨中线第2肋间引流24～48小时后复查胸片，如肺已复张，漏气已停顿24小时可拔除引流管。如未复张，则需开胸修复肺损伤部位血气胸宜经腋中线第5肋间液胸宜经腋中、后线6-8肋间胸部损伤研究生秋版第35页开放性气胸张力性气胸抢救排气减压胸腔闭式引流尽早行剖胸术血胸大量漏气和肺不张胸腔闭式引流尽早行剖胸术一次引流血量超出1000ml引流或3～4小时后，每小时引流血量仍在120～150ml左右胸部损伤研究生秋版第36页

5.心脏大血管损伤：诊疗一经明确，应争分夺秒进行手术。单纯心肌挫伤主要是卧床休息、给氧和对症处理。胸部损伤研究生秋版第37页1)手术2)外科3)血管内治疗4)药品治疗主动脉损伤治疗标准胸部损伤研究生秋版第38页

经典报道

死亡率:75-90%存活病人之中 30%死亡in24h 50%死亡in1周Parmleyetal.,Circulation1958再破裂危险

现在报道存活病人中死亡率:8-13%

Edyetal.,ArchSurg1990Pateetal.,WorldSurg1995VonOppeletal.,AnnThoracSurg1994Zeigeretal.,JCardiovascSurg1990胸部损伤研究生秋版第39页主动脉破裂

主动脉造影紧急手术

外科治疗过去主动脉创伤食管超声心动图

延迟手术保守治疗当前胸部损伤研究生秋版第40页1．胸腔内有活动性出血需手术止血；2．心脏大血管损伤破裂，或心脏填塞穿刺无效者；3．其它方法难以控制气胸需手术处理者：4.食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致创伤性膈疝;5．胸内有较大异物存留；6．胸腹联合伤；7．胸壁有大块缺损。急症开胸手术探查适应证胸部损伤研究生秋版第41页一病例患者男性，54岁，胸闷不适加重5天，既往5天前被人打伤左胸,左侧呼吸音低胸部损伤研究生秋版第42页胸部损伤研究生秋版第43页胸部损伤研究生秋版第44页CT片可见：双肺纹理增多，右上肺有一结节影；左侧胸腔内可见充气扩大到肠管影像，左肺压缩推移向上，心影略向右侧推移。

诊疗考虑为：1，左侧创伤性膈疝；2，矽肺；

胸部损伤研究生秋版第45页左胸7肋间入胸，发觉左膈肌中心腱变薄，透亮，疝囊完整，有血管分布。疝环