心衰合并心律失常的诊治从病例到理念

病例一患者52岁，男，因阵发性心悸、胸闷5年，加重伴胸痛入院。入院时心电图提醒室上性心动过速。一年前因阵发性室上性心动过速曾行心内电生理检验为左侧左侧隐匿性旁道致顺向型房室折返性心动过速并行消融治疗入院诊疗：1、室上性心动过速射频消融后复发

2、冠心病？心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第1页

病例一心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第2页

病例一患者入院时因心动过速发作近7h，胸前区闷痛较为显著，给予心律平70mg静脉推注，推注过程中心动过速终止，但患者出现气促显著，坐位呼吸等急性左心衰表现一周后行冠状动脉造影提醒冠脉多支多处狭窄；心内电生理检验仍为左侧隐匿性旁道，并在冠状静脉窦远端成功消融心脏超声检验提醒LV：51mm，EF56%Pro-BNP：1800ng/ml

心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第3页

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病例二患者55岁，男，因活动后气促，双下肢浮肿2年，加重一周入院。入院时心电图提醒心房颤动伴快速心室率。入院后给予心律平70mg静脉推注，尔后140mg以1~2mg静脉维持在心律平静脉维持过程中患者再次出现心悸、胸闷，体表心电图提醒室性心动过速心脏超声检验提醒LV：58mm，EF42%Pro-BNP：3200ng/ml心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第9页

病例二心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第10页血栓抽吸导管吸出大量血栓PPCI术中心电监护示室颤例3男，51岁，重复胸痛1月，加重4小时于.09.07入我院；临床诊疗为急性下壁、右室心梗；入院1h后急诊CAG示RCA中段全闭，并见高血栓负荷；PPCI术中，患者突发心脏骤停，监护示VF，马上给予电除颤1次后患者心跳恢复，ECG示快速房颤，遂予胺碘酮150mgiv，继以300mg静滴复律处理；行血栓抽吸后，靶病变部位血栓负荷显著降低，中段见约90%残余狭窄，遂在靶病变部位植入3.5*20mmDES，术后RCA远端恢复TIMI3级血流；心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第11页1.纠正心律失常2.抗心律失常药品致心律失常3.心血管不良反应如心衰加重等4.药品相互作用如增加地高辛血浓度等心衰患者急诊心律失常到底怎样处理？？？？？心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第12页心衰患者发生心律失常机制心肌细胞缺血缺氧心肌异常神经内分泌失调压力负荷改变电解质紊乱其它原因Heartfailure心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第13页心衰患者常见心律失常室上性心动过速等2迟缓性心律失常4房性心律失常如心房颤动、房速等31室性心律失常33心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第14页

心力衰竭流行病学（1）

全球约1500~万患者慢性心力衰竭非连续性室速发病率30％-80％美国年统计汇报：全美心力衰竭患者约520万人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元。美国每年SCD约40-46万，占成人患病率0.1％-0.2％。我国流行病学研究：心力衰竭发病率为0.9％，约有400万患者。

猝死发病率为13％。每年60万心力衰竭患者猝死，50％死于恶性心律失常。心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第15页心力衰竭流行病学（2）病因谱：冠心病居首位

风湿性瓣膜病百分比逐年下降

高血压病所占百分比渐趋上升心力衰竭死亡原因：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第16页中国心力衰竭指南更新关键点1.扩大醛固酮受体拮抗剂适应范围：

黄金搭档-----金三角

显著降低心力衰竭患者CSD2.推荐使用伊划布雷定：

心率降低8-11次/min，心血管疾病死亡率和心力衰竭住院率降低18%新靶点心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第17页恶性心律失常治疗标准原发疾病治疗----恶性心律失常治疗关键

----改进心肌缺血

----纠正心力衰竭诱发原因解除

----纠正电解质紊乱或酸碱平衡失调

----停用致心律失常药品终止心律失常改进血流动力学状态心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第18页治疗总体标准A.首先识别和纠正血流动力学障碍

B.其次纠正与处理基础疾病和诱因C.衡量获益与风险

D.兼顾治疗与预防

E.心律失常本身处理心律失常紧急处理标准心律失常紧急处理教授共识.中华心血管病杂志;41(5):363-373.心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第19页《共识》目标和背景目标：

普及心律失常紧急处理知识推进心律失常紧急处理规范治疗背景：心律失常急性发作期需要快速判断、紧急处理临床实践中存在一定程度不规范，治疗不足和过分治疗当前无专用抗心律失常治疗指南既往指南实用性、规范性不足

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急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题

中华医学会心血管病分会

中华心血管病杂志编辑委员会1.急性心衰时快速心律失常应及时纠正。2.窦速、非阵发性交界性心动过速、房速重点是基础病和心衰治疗，目标是减慢心率。3.心衰新发房颤，心率快或血流动力学不稳定，马上电复律（I，C）。如病情稳定或电复律复发，可用胺碘酮静注复律或维持窦律（IIa，C）。（依布利特、普罗帕酮均不能用III，A）。心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第21页急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题

中华医学会心血管病分会

中华心血管病杂志编辑委员会4.急性心衰中慢性房颤治疗以减慢心率为主，首选地高辛和毒K（Ｉ，Ｂ），或再加用胺碘酮（ｉｖ１５０－３００ｍｇＩ，Ｂ）。不用Ｂ受体阻滞剂。５．急性心衰伴室早常见，主要治疗心衰和注意电解质。６．心衰伴室速，首选电复律并加胺碘酮１５０ｍｇ静脉注射，继以１ｍｇ／ｍｉｎｘ６小时，０．５／ｍｉｎｘ１８小时维持。心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第22页急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题

７．急性心衰合并心律失常抗选择利多卡因（ＩＩｂ，Ｃ），但剂量不要太大，７５－１５０ｍｇ静脉注射，２－４ｍｇ／ｍｉｎ维持一天左右。８．慢心律失常如无血流动力学改变不需处理，有改变或加重心衰及高度ＡＶＢ，心室率低于５０次／ｍｉｎ窦缓，提议暂时起搏。心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第23页利多卡因-----老药新认识1.缩短浦肯野纤维动作电位；2.对缺血、酸中毒心肌细胞兴奋性作用强；3.取得性长QT并发多形VT时，静注硫酸镁无效时，加用可得显效；4.副作用多发生在严重器质性心脏病，可防；心外副作用少；5.如有效，口服可选IIb慢心律；6.已用450-600mg胺碘酮无效VT，改用可有效心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第24页鉴于β受体阻滞剂在心衰治疗中有效性，推荐其用于LVEF≤40%心衰患者.(StrengthofEvidence=A)β受体阻滞剂联合ACEI应作为LVEF≤40%无症状心衰患者常规治疗

Post-MI(StrengthofEvidence=B)

NonPost-MI(StrengthofEvidence=C)失代偿心衰患者经过容量优化治疗，在不需要利尿剂和血管活性药品干预下，应在住院期间从小剂量开始使用β受体阻滞剂.(StrengthofEvidence=B)RecommendationsforBetaAdrenergicReceptor

BlockersJCardFail.Jun;16(6):e1-194.心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第25页2.地高辛剂量应个体化。大多数人剂量为0.125mg/d，血清浓度＜1.0ng/mL.EOL:B1.对于接收系统治疗仍有症状左室功效不全患者，地高辛能够改进患者症状.

EOL:B3.地高辛可用来控制心衰房颤患者心室率。EOL:B4.不推荐使用大剂量（＞0.125mg/d

）地高辛控制心室率.EOL:CRecommendationsforDigoxin心衰合并心律失常的诊治从病例到理念第26页胺碘酮不能作为心衰患者心脏猝死一级预防用药/EOL:A对于植入ICD心衰患者，胺碘酮降低ICD放电频数/EOL:C