腹部损伤-王祎波

腹部损伤-王祎波第一页，共59页。第二页，共59页。概论发病率：平时0.4％—2.0％战时高达50％死亡率：10％左右主要原因：多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤（大出血或严重的腹腔感染而威胁生命）降低腹部创伤死亡的关键：早期正确的诊断和及时合理的处理第三页，共59页。一、腹部损伤分类开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊

穿透伤（穿破腹膜）

（锐器伤）非穿透伤贯通伤盲管伤闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现

（钝性伤）

医源性损伤：发生在穿刺、内镜、刮宫等第四页，共59页。二、病因①战时：弹片伤、刀刺伤平时：交通事故、工伤意外和打架斗殴开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片所引起闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠

第五页，共59页。二、病因②腹部损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态例如：肝、脾及肾容易破裂；肠道的固定部分比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器比排空者更易破裂第六页，共59页。三、临床表现①

差异很大受伤器官性质的不同受伤轻重、致伤原因而不同第七页，共59页。三、临床表现②主要临床表现：

受伤史腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围扩大——内脏损伤昏迷、多发伤病人易漏诊恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血腹膜刺激征腹胀、肠鸣音减弱或消失叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+）直肠指检第八页，共59页。腹部损伤分类：

单纯腹壁损伤实质性器官损伤空腔脏器损伤

实质性器官损伤和空腔脏器同时损伤

多发性损伤第九页，共59页。单纯腹壁损伤

症状和体征较轻表现：受伤部位疼痛局限性腹壁肿胀和压痛抬头压痛试验（+）有时可见皮下瘀斑

特点：

#其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小

#通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现

#合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可无明显的临床表现第十页，共59页。实质性器官损伤（1）

损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤临床表现：

特点主要是腹腔内(或腹膜后)出血引起低血压等出血性休克

腹痛呈持续性，一般不很剧烈腹膜刺激征不严重

明显腹胀和移动性浊音：肝、脾破裂出血量较多

右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾损伤

腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血

血尿：泌尿系脏器损伤第十一页，共59页。实质性器官损伤（2）如腹膜刺激征严重发生在：有较严重的腹壁挫伤肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂胰腺损伤伴有胰管断裂

体征最明显处常是损伤所在的部位第十二页，共59页。空腔脏器损伤

损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔临床表现：以腹膜炎的症状和体征为主要表现胃、十二指肠或上段空肠损伤：剧烈疼痛：明显漏出的消化液化学刺激典型的腹膜炎体征：明显下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀严重时可发生感染性休克气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤第十三页，共59页。四、诊断与诊断步骤诊断腹部损伤的主要依据：

病史体格检查特殊检查伤情严重、时间紧时：一边询问病史，一边进行体格检查同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等）诊断中最关键的问题：首先确定是否有内脏损伤其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤第十四页，共59页。诊断步骤（1）有无内脏损伤⑴为了明确有无内脏损伤，必须做到：

(1)详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施

(2)注意生命体征变化

(3)全面而有重点的体格检查根据临床表现，多数可确定有无内脏受损易漏诊情况：

合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者

第十五页，共59页。诊断步骤（2）有无内脏损伤⑵根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：①

腹痛较重，呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者②

早期出现明显的失血性休克表现者③

有明显的腹膜刺激征者④

腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者⑤

腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者⑥

移动性浊音（+）⑦

有便血、呕血或尿血者⑧直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血第十六页，共59页。诊断步骤（3）何种脏器受损伤⑴确定哪一类脏器受损实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。确定是哪个脏器破裂时应注意：单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧张可不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟第十七页，共59页。诊断步骤（4）何种脏器受损伤⑵确定是哪一类脏器破裂：①

有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位②

有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤③

有膈肌刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂第十八页，共59页。诊断步骤（5）是否为多发伤⑴多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下三种：①

除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤②

腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤③

腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤，如肝损伤合并胃或十二指肠损伤

*应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果*全局观点是避免这种错误的关键

第十九页，共59页。诊断步骤（6）是否为多发伤⑵需要强调：在开放性腹部损伤诊断中，要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤应注意如下几点：①伤口(人口或出口)可能不在腹部，而在他处②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；③伤口与伤道不一定呈直线关系④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能第二十页，共59页。诊断步骤（7）辅助检查⑴注意诊断遇有困难时

如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，以免加重病情（一）实验室检查：①血常规：实质性脏器破裂出血RBC、Hb下降

WBC可略有增高空腔脏器破裂时，WBC明显上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高③尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。第二十一页，共59页。诊断步骤（8）（二）B型超声波优点：经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准确率高对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达

90％。可发现直径1～2cm的实质内血肿、包膜和实质破裂腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液量即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断辅助检查⑵第二十二页，共59页。（三）X线检查：

胸片、平卧位、立位及左侧卧位腹部平片膈下新月形阴影（立位），或仰卧位时的“双肠壁征”提示有腹内游离气体，大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂典型的花斑状阴影，提示腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔腰大肌影消失提示腹膜后血肿。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔可发现金属异物的部位诊断步骤（9）辅助检查⑶第二十三页，共59页。（四）选择性血管造影：

对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大属侵入性检查，绝大多数伤者不适合应用

(五)CT检查：

CT对软组织和实质性器官的分辨力较高，增强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰

CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低

CT属无创伤性检查，也可作动态观察诊断步骤（10）辅助检查⑷第二十四页，共59页。（六）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断准确率较高，阳性率可达90％左右1.腹腔穿刺术操作方法观察腹穿液的性状可判断何脏器受损肉眼观察不能确定时，应对样本进行实验室检验

穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指肠损伤抽的不凝血实质性器官破裂出血如抽出的血液迅速凝固，多系误刺所致穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复诊断步骤（11）辅助检查⑸第二十五页，共59页。诊断步骤（12）辅助检查⑹第二十六页，共59页。2.诊断性腹腔灌洗术方法

灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量符合如下标准任一项者，为阳性检查结果:①

肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②

显微镜下RBC>100X109／L或WBC>0.5X109／L③

淀粉酶超过100Somagyi单位④涂片发现细菌者**此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率诊断步骤（13）辅助检查⑺第二十七页，共59页。诊断步骤（14）辅助检查⑻第二十八页，共59页。(七）腹腔镜：

1.适应症:

经以上检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可能时

2.腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现*如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。*如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口

3.在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补诊断步骤（15）辅助检查⑼第二十九页，共59页。（八）放射性核素扫描肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。诊断步骤（15）辅助检查10第三十页，共59页。五、治疗（1）（一）急救措施：①

输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术②

应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③

禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④

开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥营养支持第三十一页，共59页。观察内容包括：①每15～30分钟测定一次P、R、BP，心电、SPO2监护②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变③每30—60分钟检查一次血常规，B超扫查，注意变化④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查观察期间需要特别注意的是：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。

治疗（2）第三十二页，共59页。

非手术治疗适应证：①

通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者

在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。反复检查伤情的变化，综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时作相应治疗②

诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁损伤者

治疗（3）第三十三页，共59页。手术治疗

适应症已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术：①

腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者②

肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者③全身情况有恶化趋势，出现烦躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游离气体表现者；RBC进行性下降者⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化⑥腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者；胃肠出血不易控制者

治疗（4）第三十四页，共59页。术前准备：建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全麻醉选择：

一般不选择椎管内麻醉（腹部创伤病人往往处于休克状态）应选择气管内麻醉，有利于供氧（特别是伴胸部穿透伤者）

治疗（5）第三十五页，共59页。手术治疗原则：A.切口选择：

根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹如不能确定受伤的器官时，应选用右腹直肌切口腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔

B.初步手术探查：

切开腹膜时，有气体溢出提示有胃肠道破裂根据腹内积液的性质，初步估计是哪一类脏器损伤有出血者，尽快根据血块集中处寻找受损脏器，并迅速控制活动性出血如有空腔脏器穿破，应暂时夹住破口

治疗（6）第三十六页，共59页。手术治疗原则：C.全面探查:在以上初步处理后或未找到明确损伤时，应吸去腹内积液，开始有步骤的全面探查探查次序:

先探肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌从胃开始，逐段查十二指肠球部、小肠、大肠及系膜探查盆腔器官切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺如必要，应切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段**在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口

治疗（7）第三十七页，共59页。D、手术处理：（处理原则）

根据探查伤情作一全面估计，按轻重缓急逐一处理先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，应先处理污染重(下消化道)的损伤腹腔内损伤处理完后，彻底清除腹内残留的异物、组织碎块、胃肠内容物等大量生理盐水冲洗腹腔至净（碘伏、灭滴灵）根据需要放置引流管或双腔引流管腹壁切口污染较重者，皮下应留置引流物腹壁缺损应修补

治疗（8）第三十八页，共59页。

第二节

常见内脏损伤的特征和处理原则

一、脾破裂（splenicrupture）1.概况：最容易受损伤的器官发病率：开放性损伤中约6％，闭合性损伤约25％有慢性病理改变(如血吸虫病等)的脾更易破裂2.脾破裂病理分型：

中央型破裂(破损在脾实质深部)

被膜下破裂(破损在脾实质周边部分)

真性破裂(破损累及被膜)第三十九页，共59页。一、脾破裂（2）3、临床表现（1）脾包膜下和实质内血肿

临床上并无明显内出血征象而不易被发现可形成血肿而最终被吸收有些血肿(特别是包膜下血肿)在微弱外力下，可以突然发生包膜破裂，常发生在外伤后1—2周少数可并发感染而形成脾脓肿第四十页，共59页。脾破裂临床表现（3）2）脾包膜及脾实质破裂（85%）*破裂部位较多见于脾上极及膈面*有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡第四十一页，共59页。4、治疗原则：

脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理

手术方式：

通常采用脾切除术（如脾裂口大而出血汹涌，可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修补术或脾部分切除术，适合于表浅或局限的脾破裂对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有人主张脾片移植（占原脾的1／3）采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口

对于轻度的单纯脾破裂，可以进行非手术治疗一、脾破裂（4）第四十二页，共59页。二、肝破裂（1）肝破裂(ruptureofliver)占15％左右一般来说，右肝破裂较左肝为多腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显胆道出血（血液有时可能通过胆管进入12指肠）肝外伤的病理分类：①肝真性破裂：肝包膜和实质均裂伤②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤

肝被膜下破裂真性破裂中央型肝破裂继发性肝脓肿

第四十三页，共59页。二、肝破裂（2）

治疗：肝破裂原则上需手术处理

手术处理

1．暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，以便充分显露肝出血汹涌，影响探查时应控制肝门阻断入肝血流直视下探查左右半肝的脏膈面，避免过分用力牵拉肝如果在入肝血流完全阻断情况下，仍有大量出血，说明有肝静脉或腔静脉损伤，并迅速显露第二或第三肝门，予以查清根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式阻断入肝血流<30分钟；肝硬变时<15分钟。

第四十四页，共59页。二、肝破裂（3）手术处理2.肝单纯的裂伤:

裂口深度小于2cm，予以单纯缝合修补对于严重的肝外伤，彻底清创和止血清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门出肝断面处受损伤的血管及胆管，予以结扎或缝合较大的血管或肝管损伤，缝合修补用一带蒂大网膜条填人肝创口内，肝创缘褥式缝合3．肝损伤严重，应作清创性肝切除4．纱布块填塞法仍有一定的应用价值

第四十五页，共59页。二、肝破裂（4）非手术治疗

(慎用)

非手术治疗的指征：血液动力学稳定，收缩压>90mmHg，P<100次／分神志清楚,无腹膜炎体征B超或CT检查确定肝损伤为轻度(1～Ⅱ度)未发现其他内脏合并伤

在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：①

经输液或输血300~500ml后，BP和P很快恢复正常，并保持稳定②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少

第四十六页，共59页。三、胰腺损伤（injuryofpancreas)

胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的1％～2％，有增多趋势损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达10％～20％第四十七页，共59页。胰腺损伤临床表现与诊断：①胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张，外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎②单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成假性囊肿时才被发现。③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标④CT扫描、B型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大第四十八页，共59页。三、胰腺损伤（2）

治疗原则

对胰腺进行全面探查，探明胰腺损伤的部位及程度外，重要的是确定有无主胰管破损或断裂手术治疗的原则

彻底清创完全止血制止胰液外漏处理合并伤

第四十九页，共59页。手术治疗方法1．胰体部分破裂而主胰管未断者，可缝合修补2．体尾部断裂者，尾侧腺体予切除3．胰头断裂时，结扎头侧主胰管和缝合断端外，尾侧断端可与空肠进行Y式吻合。严重或合并

12指肠损伤时，应行12指肠憩室化手术或胰12指肠切除术4．胰腺损伤手术后，腹内均应置放橡皮管引流5.如发生胰瘘，加强引流、禁食、生长抑素和TPN第五十页，共59页。

四、十二指肠损伤（injuryduodenum)

仅占腹部外伤的3．7％一5％临床表现

①多发生于第二或第三部②12指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎③如损伤发生在腹膜后部分，早期常无体征，以后可引起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺激征④早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。⑤直肠指检有时可在骶前扪及捻发音⑥CT扫描有助诊断第五十一页，共59页。外科治疗

治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗早期诊断较困难，如有怀疑，应及时剖腹探查剖腹探查必须有良好的麻醉，探查要仔细、全面

典型表现：腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音

12指肠损伤常合并胰腺损伤，应检查胰头前、后面及12指肠第二段、门静脉和腔静脉；同时切断屈氏韧带，以探查12指肠第三、四段如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿