什么样的置换液才安全可靠(衢州)

CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整CRRT置换液若干规定目前一页\总数四十一页\编于十七点2023/5/231组成原则：应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压目前二页\总数四十一页\编于十七点2023/5/232单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.25<1Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0目前三页\总数四十一页\编于十七点2023/5/233无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会目前四页\总数四十一页\编于十七点2023/5/234醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐目前五页\总数四十一页\编于十七点2023/5/235醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用目前六页\总数四十一页\编于十七点2023/5/236乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy2002,9(4):282-289目前七页\总数四十一页\编于十七点2023/5/237缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100mmol/h，故在高流量血液滤过(>4L/h)时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(Ⅲ级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)目前八页\总数四十一页\编于十七点2023/5/238乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用目前九页\总数四十一页\编于十七点2023/5/239优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.目前十页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2310HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(Ⅰ级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级)《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会目前十一页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2311两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。目前十二页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2312目前十三页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2313酌情加入KCl(10%)含Na量较高，必要时可将NS1000mL换为0.45%NaCl，Na+浓度可降低19mmol/L葡萄糖65mmol/L,明显增高，不利于血糖控制目前十四页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2314操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。目前十五页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2315不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐目前十六页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2316置换液浓度测算A.B二组总液体量：ns3000+GS170+水820+NaHCO3250合计4250mlNaCI0.9%X3000X1000÷58.5÷4.25=108mmol/LNaHCO35%X250X1000÷84÷4.25=35mmol/LGS5%X170X1000÷180÷4.25=11.1mmol/LKCl10%X12X1000÷74.5÷4.25=3.79mmol/LMgSO350%X1.6X1000÷120÷4.25=1.56mmol/L目前十七页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2317成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)Na+140142K+3.83.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+1.01.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535渗透压305*按加入KCl(10%)12mL计算目前十八页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2318配方用量（mL）成分参考浓度(mmol/L)计算浓度(mmol/L)NS3000Na+140143.0注射用水1000K+4.23.16GS(50%)10Cl-105.1108NaHCO3250HCO3-3935KCl(10%)10Mg2+1.01.57MgSO4(25%)3.2葡萄糖9.76.53渗透压301300丽水市人民医院配方葡萄糖酸钙外周泵注，根据血钙浓度进行调节，5~10ml/h目前十九页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2319配成A、B两种等量（约2050ml）的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究.中国血液净化，2004.目前二十页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2320枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗(Ⅳ级证据)(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)目前二十一页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2321枸橼酸盐溶液用于CVVHACD-A配方输入血滤管路动脉端分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.12275枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A目前二十二页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2322枸橼酸盐溶液用于CVVH通常采用前稀释置换液中不含钙成分体积(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A目前二十三页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2323置换液离子浓度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸橼酸根11.077.27葡萄糖11.111.1输速(mL/h)200030004%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150~190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316目前二十四页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2324枸橼酸盐溶液用于CVVH补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%)输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游离Ca1~1.2mmol/LACD—A目前二十五页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2325优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。目前二十六页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2326PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-585目前二十七页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2327目前二十八页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2328成分分子式分子量氯化钠NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸钙[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化钾KCl74.5氯化钙CaCl2111硫酸镁MgSO4120碳酸氢钠NaHCO384目前二十九页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2329超滤液每日可丢失葡萄糖40~80g[1]RRT过程中胰岛素分泌受抑制,导致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方为基础,根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)——总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖终浓度为6.5~13mmol/L(每增加1mL则浓度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集目前三十页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2330Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸钙(10%)枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充目前三十一页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2331K：低钾血症发生率4%~24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%~65.1%可酌情补磷目前三十二页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2332pH值：反映的是溶液中氢离子的浓度——酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为280~295mOsm/L

目前三十三页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2333目前全国各地CRRT治疗中血液滤过置换液的支付标准不统一（产品来源各异），浙江省的置换液是不能收费，显然是不合理的。国内现状产品来源优势劣势医院静脉配制中心配制经济效益不能实现现配现用，配置时间长，不能保证治疗的安全可靠科室营养袋自配（占大多数）现配现用费时、费力、易污染、高成本（营养袋）HDF机器自产可多袋配置安全及有效性未被权威机构验证商品商品：大容量4L3L碳酸氢盐置换液（PVC或非PVC软袋）现配现用，方便使用。省时，省力，无菌，不易污染。不含乳酸盐。成本相对科室自行配置略高。血液滤过置换液在临床的使用情况目前三十四页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2334怎样的配置安全吗？目前三十五页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2335CRRT治疗中透析液与置换液的区别透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；透析液归属于医疗器械管理范畴置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗。

-静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液。置换液归属于药品管理范畴目前三十六页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2336CRRT治疗中置换液与冲洗液的区别置换液为血液净化专用药物，通过设备输入体内，用于血液滤过时置换体内的水份与电解质；置换液归属于药品管理范畴。冲洗液通常为2L、3L包装的0.9%氯化钠注射液或溶液。冲洗液目前存在“药”字与“械”两种包装。无论哪种规格的冲洗液均标示用途为“伤口或外科冲洗”

“管路预冲”，不被允许用于静脉输注。目前三十七页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2337CRRT治疗中置换液与冲洗液的区别置换液属于静脉输注药物；临床上使用冲洗液进行置换液的配置用于治疗，

--冲洗液法定用途不同于静脉输注药物，存在严重的医疗安全隐患

--严重违反《药品管理法》和《执业医师法》等相关法规，承担巨大的医疗纠纷法律风险与责任。

采用冲洗用途的氯化钠溶液（注射液）进行置换液的配置明显属于违规行为！目前三十八页\总数四十一页\编于十七点2023/5/2338违规配置置换液的相关法规解读（1）《中华人民共和国药品管理法》第二十五条医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要而市场上没有供应的品种，并须经所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准后方可配制。（on-lineHDF联机生产的置换液能否用于CRRT治疗？）第四十八条禁止生产（包括配制，下同）、销售假药。有下列情形之一的，为假药：（1）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；（6）所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。第七十三条未取得《药品生产许可证》