心内核心解读ACS篇

2010日照POA白如银

拜访思路LDL-C斑块事件临床可用他汀最大降脂幅度他汀稳定斑块证据CHDACS阿托伐他汀55%ESTABLISH(+)REVERSAL(+)ASAP(+)ARBITER(+)GAIN(+)GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）辛伐他汀42%4S（+）瑞舒伐他汀48%ASTEROID(+)METEOR(-)普伐他汀33%LIPID（+）CARE（+）PACT（-）氟伐他汀33%LIPS（+）FLORIDA（-）深刻理解“事件链”ACS:

更早他汀治疗能否获益？

更强治疗比常规治疗能否进一步获益？MIRACLPROVEITARMYDA-ACSACS:

更早他汀治疗能否获益？

更强治疗比常规治疗能否进一步获益？MIRACLPROVEITARMYDA-ACS在急性冠脉综合征中

立普妥对早期再发缺血性事件的作用

—MIRACL研究EffectsofAtorvastatinonEarlyRecurrentIschemicEventsinAcuteCoronarySyndromesTheMIRACLStudyMIRACL研究目的评估使用立普妥®80mg/天对不稳定型心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发MIRACL试验设计立普妥®80mg/天患者有不稳定性心绞痛或非Q波急性心肌梗死入院后24-96小时内随机分组3086例患者常规治疗及安慰剂随访16周主要终点:第一次出现心脏事件的时间（复合终点：致死/非致死MI，心绞痛加重住院）SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究结果*基线6周治疗终点*P<0.0001

在第6和16周与安慰剂相比060120180240LDL-C（mg/dl）*立普妥®80mg安慰剂LDL-C自基线值变化:135vs.72时间(周)SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究结果P=0.048立普妥®80mg安慰剂0510150481216时间(周)累积事件发生率（％）主要终点事件发生率降低16%SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.MIRACL研究要点第一个显示ACS早期、强化他汀治疗显著获益的证据更早降低事件：立普妥®80mg早期、强化治疗仅4个月即可显著降低ACS患者心血管事件SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.PRavastatinOratorVastatin

EvaluationandInfection

Therapy(TIMI22)

普伐他汀或立普妥®

疗效评估及抗炎治疗(TIMI22)CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT研究背景使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究

由施贵宝和三共公司赞助按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVEIT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论PROVEIT研究目的急性冠脉综合征后早期即进行他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？强效降脂（LDL-C降至65mg/dL）是否比标准治疗（LDL-C降至95mg/dL）带来更显著临床获益？PROVEIT试验设计ACS稳定后10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥®汀每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.49％22％12麻010对0PR突OV尚E制IT研究源结果Ch艳ri永st魔op孟he虾r壶P.蛮C惠an彻no愿n,瞧et樱a佣l.赚N崇En狮gl篇J喜M亲ed延2杏00健4;抵35渡0:推1-乖10LD条L-洗C（mg盈/d黑l）随访摸时间基线30天4个月8个月16个月研究魄结束立普身妥®80害mg平均浸降至62梳mg标/d搜L普伐歪他汀40克mg平均课降至95夹mg绕/d梨LP<拐0.程00糠180604020PR敲OV嗽E孟IT研究山结果0死亡满或主燃要心脏血管竟事件蜜（％渡）20253015105036912151821242730随访惠月数P=土0.垃00糖5立普脖妥®80孙mg普伐秋他汀40具mgCh凝ri曲st拥op屯he甲r浸P.盈C章an蕉no勇n,仍e氏t尤al侍.推N换EN堵GL他J黎M尿ED交3腐50胸;1册5.主要芽终点厦事件送发生誓率降低16哨%PR糊OV督E塘IT研究洒结果30天90天18偿0天随访螺结束风险唯降低胸（RR）17％18％14％16％0.米50.露751.蛮01.观251.满5立普樱妥®80阀mg更好普伐禾他汀40喘mg更好Ch支ri剑st滑op资he窑r裙P.幻玉C破an眨no贪n,具e葵t虚al殿.蜘N冶EN仍GL诊J歉M娘ED礼3隔50脑;1搬5.立普凝妥®强效仆降脂飘在30天时蹈即可旬出现驴临床叠获益强效防降脂疑安全昆性同捕样出通色Ch锡ri揭st诸op扰he饭r牙P.唉C戚an超no帐n,代et摸a血l.当N障En潮gl乱J滤M肯ed纹2啊00杨4;托35拍0:蜂1-雄10PR访OV购E飞IT研究奥安全程性立普妥®

80mg普伐他汀40mgP值ALT≥3倍正常上限*3.3%1.1%<0.001因肝酶升高和其他不良反应药物减量1.9%1.4%0.20CK≥3倍正常上限1.5%1.1%0.24因肌痛/CK升高停止治疗3.3%2.7%0.23*他汀犁类药字物肝周酶增桌高为遮剂量蛾依赖很型，穷剂量中增加掠，肝扎酶增其高的耕比例钞增加Pa块st路er岸na杠k脑RC孩,e博t脆al黄.届JA新CC供2求00询2;设40洋:5播67腾-7浙2PR泡OV刺E械IT结论与标毁准降胀脂治借疗（栏普伐任他汀40稀mg饥/日）椅相比曾，对厚近期合有急鬼性冠赤脉综腐合征帅的患绣者进大行他杂汀强无化降盘脂治丽疗（委立普振妥®80映mg性/日）锄，能列更好抚地预载防死部亡和启主要煮心血倍管事梳件的骂发生宜。早期盏、持傅续地青降低LD戴L-躺C至显陈著低叠于目存前治迫疗目鸽标值铸的水滤平（企立普赞妥®组：LD液L-盏C中位户数水碍平降崖至62摆mg锯/d揉l）能凑使这食些患这者获求益。立普门妥®强效扩降脂致在治廊疗早蕉期（30天）屠即显叙示获垫益80肝mg立普冲妥®治疗杂将LD刻L-双C降至专明显情低于AV啄ER因T、MI算RA事CL和RE念VE斧RS挪AL试验它的水认平，拖效果晶快而笔明显耽，且雨未见旷安全协性问脾题“在动染脉粥遮样硬菠化血宵管疾拼病防敏治中厘，将扭很快巩出现至潮流冻性的冬巨变贩。……通过仔监测LD肯L-滔C或生答物学富炎症茄指标铃证明物，他眉汀通役过强熔化降夺脂治寻疗可订更大鼻程度耕地显诱现他蚀汀类候药物告全部妹的非然凡临裤床益飘处。锤”——郊To商po则l纵EJ《新英添格兰组医学简杂志》

研究治疗药物治疗开始时间N随访主要终点危险降低

(%)P

值FLORIDA普伐他汀80mg

vs.安慰剂8天5401年8NSPACT

普伐他汀20/40mg

vs.安慰剂24小时340830天6.4NSAtoZ辛伐他汀40/80mg

vs.安慰剂辛伐他汀20mg5天to

4months44972年11NSMIRACL立普妥®

80mg

vs.安慰剂24–96小时308616周16.048PROVEIT

立普妥®

80mg

vs.普伐他汀40mg10天41624月2年1916.03.005在5个主茫要的AC感S研究海中，榨只有MI椅RA增CL和PR浓OV斑E右IT显示扔了立主普妥®能显著拌降低AC吼S患者匪的心鸟血管池事件Li金em巧A剂H纠et族a萝l.Eu外r坏He躬ar鬼t狗J.胜2局00铸2;演23碧:1渐93滩1-屈19互37单;不Th痛om谊ps搜on鱼P纽奉L忽et烫a遇l.Am包H购ea焦rt辣J运.20阁04寺;1氧48碰:e训2;绝d围e笛Le夹mo神s怕JA浇e船t洪al灯.JA旺MA弦.20最04朝;2画92积:1物30线7-竹13卖16却;锁Sc农hw赚ar佛tz掉G吓G鼓et辰a疲l.JA们MA末.20悲01攻;2仓85狠:1系71剥1-头17肥18询;浑Ca丘nn缝on展C泊P耍et赤a个l.N咸En愧gl送J评M雪ed紧.20等04而;3竹50岗:1缺49哑5-已15准04晴;钟Ra谣y然KK乳e枕t沟al峰.Am漫J编C知ar狭di涌ol.倚2皆00片5;加46傲:1袭40拳5-级14陕10个.立普幅妥®：能更早健降低骄心血览管事拣件MI启RA侍CL：立河普妥®强化谣治疗AC捡S患者16周即田可显挣著降远低心欧血管株事件MI藏RA括CLA-葡to趣-Z10051502314紧(月)主要置终点脑发生康率(％)安慰烘剂(n早=1伴54翻8)立普翅妥®80缓m慈g(n门=1朽53纵8)P=.贤04宰8100502314泳(月)安慰乐剂(n待=2裁23缓2)辛伐墨他汀40睬m律g/缓80被mg(n绞=2叫26萝5)8.策2%8.度1%P=N锹S主要仔终点乱发生自率(％)主要挺终点护：死控亡、代急性海心梗自、卒中覆、不制稳定偶心绞全痛主要润终点盯：死势亡、远急性功心梗麻、心脏副停搏毯、不质稳定主心绞算痛Sc府hw另ar芒tz爹a题nd床O何ls舞so吹n.奸Am笨J喉C司ar潮di暂ol踏.练2撕00议5;毕96趁(s巴up怪pl响):幅45稿F.16破%AT美P沙II削I补充何报告愚首次绳提出哪“极旋高危呼”极高弄危(V鸽er掌y迈hi梢gh凳r锡is集k)存在六确立江的心筝血管拴病，屈加以(1缎)多种初重要争危险翻因子壮，尤堪其糖命尿病(2附)严重份和控砌制不锻良的垒危险畜因子,尤其佳是继死续吸疏烟(3庆)代谢毯综合笋征的罪多种听危险虽因子（尤顽其是TG20真0m深g/寨dL什+非HD鲁L-德C13山0m近g/茅dL且HD廉L-虫C<订40透mg粒/d危L)(4天)急性赞冠脉灯综合担征理想南目标填值:踢LD渗L-伶C睡<7蜂0m榜g/令dLNC读EP餐R剩ep判or变t.针C强ir鞭cu英la海ti束on晌.使20智04对:1送10奏;2也27市-3警9At身or蓬va演st件at阶in钢P取re差tr母ea酬tm盘en土t任Im稀pr糕ov申es泼O温ut姜co攻me折s柏in遗P拢at仇ie活nt抬s袖Wi逃th伞A框cu株te页C盼or暮on看ar皱y朗Sy捕nd鸣ro希me货s蔬Un趁de邀rg尺oi局ng饭E职ar榆ly边P于er骆cu滔ta霸ne铺ou允s徒Co丝式ro案na延ry窄I飞nt撑er灶ve至nt碌io据n立普券妥®减少逐急性夺冠脉辨综合会征血侦管成绍形术钳中的娘心肌喷损伤咽研究AR忽MY款DA葵-A旷CSAR读MY袜DA尸-A阔CS叠:术前闭应用各他汀泄改善梨接受PC掉I的AC娇S患者螺的预途后入选退患者(n皇=1蜻91跨)非ST段抬济高的AC身S患者给予纱早期她介入被治疗演（<4旧8小时焰）立普爬妥®80钢mg惰/天→40项mg社/天(n孝=9漫6)安慰扭剂(n坛=9糟5)PC煌I术（n=苦17版1）立普液妥®40载mg绘/天立普捞妥®40喜mg离/天随机腰分组主要弊终点急：30天内红发生吨主要杯心脏继不良使事件（死急亡、择心肌分梗死教或血晨运重蒸建）术前12小时Pa俘tt拘i苹G,帮e惹t爬al目.腾J金Am足C益ol嚼l炎Ca爷rd稍io临l危20扰07装;4尖9:酬12替72借–8错.随机荐、安连慰剂燥对照极研究立普悄妥®安慰天剂P=疑0.向01Pa嘉tt适i斩G,真e温t武al气.傻J汁Am乏C幻玉ol选l潮Ca丘rd闪io餐l尾20译07尊;4忆9:俱12吃72热–8睁.AR部MY稿DA钟-A乘CS：PC节I术前肠给予场立普桌妥®，显博著降旗低主投要心削脏不巾良事数件1237142130PC嘉I术后脂时间伟（天巴）02040608010接0无主糠要心找脏不斗良事称件的土存活深率（下％）PC稍I:经皮翠冠脉携介入匀术95轰%83视%AR构MY愤DA议-A沿CS的结永果也设与荟瞎萃分嘉析一闭致：霸术屿前他壮汀治深疗改仰善手尼术预条后12个回恨顾性菌研究慎和3个前榜瞻性佣研究绵（n=往22末3,悠01沟0）入选溜手术鸣：心述脏、直血管太或非救心血抬管手粥术0.窄11.聪010比值降比（95符%巧CI）有利扯于他呈汀治黎疗心脏航手术血管伤手术心血今管手呢术术前念他汀事治疗储，术棚后总纵死亡拔率降伪低有利龄于对闯照组所有邮类型卵手术0.食20.哥5250.坟62反[灵0.谅48鸽-0络.7刚9]0.奶41披[勿0.老27既-0难.6牵1]0.欢54烟[序0.戏44容-0西.6堤6]0.稠56欢[岂0.悉43喜-0采.7裕1]Ka用tj昨a晌Hi齿nd泛le歇r璃et粪a朗l.喜A双ne庙st魔he急si浅ol魔og荐y亏20态06优;1限05色:1阔26遵0–直12双72AC唯S研究柏要点唯一柱性：桥只有母立普圆妥®的研窃究得捞到了荐显著街益处更早资降低贤事件讨：曲朋线分紧离数泽月强化偶：<7谋0m立g/催dL，幅