幽门螺杆菌感染的规范治疗讲义

幽门螺杆菌感染的规范治疗

内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2023/5/252Hp感染防治是一个公共健康问题世界上没有哪种病原体像Hp一样感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像Hp一样诱发如此多的临床疾病！世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染Hp的人群！2023/5/253什么是幽门螺旋杆菌？根据目前的研究，幽门螺旋杆菌是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡高度相关的特殊细菌。它主要通过人与人之间密切接触的口—口或粪—口传播。而幽门螺旋杆菌感染后大部分会引起胃黏膜的炎症，人体是难以将其自行清除而引起胃部疾病。2023/5/254幽门螺杆菌（Hp）的特点G－杆菌、单极多鞭毛、菌体螺旋弯曲，抗生素作用时可呈球形体样变化微需氧菌（5%~8%）Ⅰ型：含CagA和VacA两种基因，与胃病关系密切Ⅱ型：不含CagA基因人－人间传播是唯一传播途径（口－口、胃－口、粪－口）2023/5/256

内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2023/5/257幽门螺杆菌感染与疾病Hp感染与消化系统疾病胃炎及胃癌消化性溃疡Hp与MALT淋巴瘤Hp感染与其他消化疾病参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一Hp感染与非消化系统疾病;房颤;动脉粥样硬化血液系统疾病;口腔疾病;皮肤病甲状腺炎及糖尿病2023/5/258Hp感染

与

消化系统疾病Hp感染与胃炎及胃癌1994年WHO的国际癌症研究机构将Hp的感染列入胃癌的Ⅰ类致癌因素2023/5/2510MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率达85%~90%早期根除Hp，MALT淋巴瘤可缩小或消失Hp与MALT淋巴瘤2023/5/2512Hp感染与其他消化疾病Hp可参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一2023/5/2513Hp感染

与

非消化系统疾病Hp感染与动脉粥样硬化●在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到HpDNA片段

●Hp持续感染→炎症因子的激活与释放

●Hp菌体热休克蛋白60/50抗原-抗体反应

●细菌内毒素作用→血管内皮受损

●C反应蛋白升高ITP2023/5/2515房颤与幽门螺杆菌相关2023/5/2516Hp与血液系统疾病

2007年10月中国Hp《庐山共识》及2012版HP共识已明确将不明原因的难治性贫血和ITP列入Hp根除的适应证贫血Hp致胃体炎→影响铁的吸收Hp生长→利用血清铁、消耗血浆转铁蛋白ITP特发性血小板减少性紫癜Hp→特异性血小板抗体产生2023/5/2517Hp感染与口腔疾病牙周疾病与口臭口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失败或再感染的重要原因2023/5/2518Hp感染与其他疾病皮肤病慢性荨麻疹、表皮瘙痒、多形性红斑、酒糟鼻等甲状腺炎及糖尿病患者血清中有Hp-IgG抗体，血清抗微粒体抗体水平也与抗Hp-IgG水平正相关2023/5/2519

内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2023/5/2520尿素呼气试验—同位素示踪法

13C-UBT14C-UBT2023/5/2521尿素呼气试验＿14C-UBT非侵入性诊断方法操作简便、快速、准确，阳性可确认现症感染可用于判断治疗后的Hp根除效果(停药4周后复查)一个月内接受过PPI、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果5天内有上消化道出血，可致检查敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠妇女及儿童2023/5/2522快速尿素酶试验（RUT）利用胃活检标本中的Hp产生的尿素酶水解尿素产生NH4＋，发生指示剂反应快速、准确，阳性可确认现症感染，予以治疗侵入性诊断方法，需使用胃镜获取标本Hp在胃内呈灶状、非均匀性分布，→假阴性观察时间需＞1小时，→提高阳性率近期接受过PPI、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果。→停药4周后复查2023/5/2523血清学检查—Hp抗原、抗体检查非侵入性诊断方法特别适用于临床流行病学调查和研究半年内未用过抗生素或未规范治疗过者，阳性可视为现症感染（2012年HP处理共识）不受抗生素、铋剂及PPI药物影响不适用于评估根除治疗的疗效（血清中Hp抗体并不随着Hp根除而迅速消失）2023/5/2524其他方法组织学染色细菌培养免疫组织化学核酸原位杂交PCR相差显微镜检查均系侵入性诊断方法2023/5/2525

内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2023/5/2526讨论内容—抗HP治疗的适应症哪些患者有抗HP治疗的适应症？依据？2023/5/2527第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012年）2023/5/2528幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除Hp的益处）2023/5/2529第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识

（2012年）Hp阳性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治疗的益处2023/5/2530

内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2023/5/2531第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读

-幽门螺杆菌根除治疗方案1.流行病学和耐药率调查：我国感染率40%-60%。六种抗生素耐药率：

甲硝唑60%-70%，克拉霉素20%-38%，左氧氟沙星30%-38%，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.标准三联疗法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率≤80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。2023/5/25321.序贯疗法：前5dPPI+阿莫西林+甲硝唑后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑

2.伴同疗法：

PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林

3.左氧氟沙星三联疗法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林

铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。序贯疗法、左氧氟沙星三联疗法在我国无优势。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读

-幽门螺杆菌根除治疗3.新疗法2023/5/2533幽门螺杆菌感染：序贯疗法VS标准三联疗法2014年4月发表在《AmJGastroenterol》上的一项研究比较了序贯治疗（SQT）与标准三联疗法（STT）的幽门螺杆菌根除率。结果显示，SQT可能适合于单一克拉霉素耐药盛行的地区，但是当克拉霉素耐药与甲硝唑耐药同时存在时，SQT不能取得令人满意效果。序贯疗法在我国无优势。AmJGastroenterol.2014Apr;109(4):535-41.

Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案又受重视。铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑2012年MaastrichtⅣ共识：

1.克拉霉素低耐药率地区标准三联、铋剂四联

2.克拉霉素高耐药率（＞15%-20%）地区首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法铋剂的安全性：短期（1-2周）相对高的安全性。含铋混合制剂Pylera：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读

-幽门螺杆菌根除治铋剂四联方案

经典铋剂四联方案的拓展：铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联提高根治率，克服克拉霉素耐药2023/5/2535提示2012欧洲MaastrichtⅣ及2012年全国幽门螺杆菌处理专家共识已推荐——含铋制剂的四联疗法作为一线治疗方案（即PPI＋铋剂＋二种抗生素）2023/5/2536根除方案推荐铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。2023/5/2537青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案2023/5/2538抗菌药物剂量和用法

抗菌药物餐后即服2023/5/2539标准剂量PPI及铋剂用法用量2023/5/2540根除治疗的疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。√×患者治疗总疗程10-14天，合理的。2023/5/2541抗HP治疗的基本原则1.强调个体化治疗方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药吸烟:降低疗效药物过敏史:阿莫西林潜在不良反应、根除适应证（PU根除率高于非PU，不同适应证获益的差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）2.根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周。如补救治疗，建议间隔2-3月。

3.告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。4.抑酸剂在根除方案中起重要作用PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。2023/5/2542两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。再次评估根除治疗的风险-获益比。如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、有胃癌家族史者，获益较大。需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。2023/5/2543影响疗效的因素Hp具有人群和家庭聚集现象Hp感染或再感染的危险因素较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教育水平、拥挤的生活环境药物的选择、剂量、疗程、服药方法在Hp根除治疗前2周使用过PPI类抑酸药物或抗生素→影响细菌活性、降低根除率2023/5/2544小结HP治疗方案的设计需依据药敏史、用药史、地区耐药情况，精心设计。如有条件，行药敏试验，忌方案模式化，千篇一律！治疗成功率、不良反应发生率与病人本身有关，也与选药相关。Hp补救治疗：

避免使用同种抗生素；

治疗10-14天培养和灵敏度试验的作用？2023/5/2545关键问题青霉素过敏？大环内酯类接触史？四联序贯？LOAD？四联PCM四联一线Hp治疗方案(-)PCN(+)MAC(+)PCN(-)MAC(+)PCN(+)MAC三联四联序贯LOAD？(-)PCN(-)MAC