急性上消化道出血护理查房ppt

上消化道出血护理查房消化内科主讲人：陈钰莹312病例介绍相关知识护理措施CONTENT4讨论01相关知识上消化道出血的定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道出血的病因上胃肠道疾病：如反流性食管炎、消化性溃疡、空肠Crohn病等门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血：如肝硬化、门静脉血栓形成等上胃肠道临近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤或脓肿破入食管等全身性疾病：白血病、尿毒症、严重感染等上消化道出血的临床表现1.呕血与黑便:

是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。2.失血性周围循环衰竭：

出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。3.氮质血症4.贫血和血象变化5.发热表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现体征：脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降严重时呈休克状态：表现：面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色体征：体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压＜80mmHg，脉压＜25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，尿量减少循环衰竭早期：占<10%血容量

无明显症状体征

脉搏加快，肢端偏凉、BP正常或降低，脉压降低占血容量10%-20%

口渴、脉搏明显加快，肢体湿冷、血压偏低、尿少占血容量20%-25%

口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细速、明显尿少、血压下降占血容量25%-40%机体失代偿、脑灌注降低、患儿由嗜睡到神志不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿占血容量>40%8判断上消化道出血量的血液指标失血量（％）HGB（g/L）红细胞（×1012/L）血细胞比容10－15>100>4>0.42070-1003-40.35-0.4>30<70<3<0.3902病例介绍病例介绍基本信息

姓名陈XX床号28性别：男年龄64岁主诉：以“排黑便伴呕咖啡样胃内容物1天”为主诉入院。入院诊断：1.急性上消化道出血1)急性失血性贫血2.酒精性肝病现病史：缘于入院前1天“饮酒”后出现排黑色糊状便1次，量中（具体量不详），伴中上腹闷痛，感口干、乏力、头晕，未重视，未予诊治，此后再排黑色成形软便2次，量较少（具体量不详）。今“饮酒”后呕鲜红色血2次，总量约100ml，伴出冷汗，头晕、口干、全身乏力加重，无黑矇、晕厥，无心悸、胸闷，急诊当地医院，查血常规示：血红蛋白

104g/L↓，考虑“上消化道出血”，为进一步诊治，转诊我院，拟“急性上消化道出血”收住我科。发病以来，精神兴奋，进食正常，小便正常，大便情况同上所述，体重无明显改变。病例介绍既往史：有“酒精性肝病、胃溃疡”病史多年，无特殊诊治，具体不详。否认结核等慢性传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；无手术史、外伤史；无输血史；未发现药物食物过敏史；预防接种史不详。个人史：吸烟20余年，机会性吸烟，具体量不详，饮酒（啤酒、红酒）20余年，平均约12瓶啤酒/日。婚育史：已婚已育，配偶及孩子均体健。家族史：父母已故，具体原因不详。家族中未发现传染病、遗传性、出血性疾病及类似疾病患者。病例介绍病例介绍体格检查：查体：T：36.7℃P：92次/分R：20次/分BP：124/73mmHg，神志清楚，口唇苍白，腹部平软，上腹部深压不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。肛检：指套可见少许黑色粪质。辅助检查：05-03血常规+CRP：白细胞8.59×10^9/L，中性粒细胞百分比66.10%，血红蛋白104.0g/L，血小板156×10^9/L，超敏C-反应蛋白6.2mg/L。病例介绍入院后予一级护理、心电监护、吸氧、告病重等抢救措施，并完善相关检查，嘱禁食，予“潘妥洛克40mg”静脉泵入制酸、“生长抑素3mg”静脉泵入抑制内脏血流及补液支持等治疗。已将目前病情及诊疗计划告知患者及其家属，其表示知情、理解。续观病情变化。入院后治疗胸肺+上腹部CT：1.双肺下叶慢性炎症。凝血筛查05-03：纤维蛋白原1.41g/L↓常规生化全套检查05-03：谷草转氨酶(AST)49U/L↑，γ谷氨酰转肽酶(GGT)318U/L↑，白蛋白(ALB)23.3g/L↓，球蛋白(GLB)18.0g/L↓，甘油三酯(TG)1.75mmol/L↑，氯(CL)110.7mmol/L↑，尿素氮(BUN)10.56mmol/L↑，尿酸(URIC)442.6umol/L↑，钙测定(CA)1.71mmol/L↓，磷(PO4)0.60mmol/L↓；超敏肌钙蛋白T0.023ng/ml↑；胃镜（口头报告）05-05：胃体溃疡？（高位小弯侧可见一溃疡灶，被覆污秽苔，表面坏死糜烂，未见活动性出血，予活检送病理）。肝功能指标异常考虑“酒精性肝病”相关白蛋白低，考虑与其长期饮酒，饮食习惯相关，建议补充白蛋白治疗实验室检查05-0305-04治疗经过患者入院，予以心电监护，生命征平稳。95-124/61-73mmhg05-0505-0605-05患者无再呕血、排黑便，根据Forrest分级为III级，停止心电监护、改二级护理。生命征平稳。05-06少量流质饮食。05-07治疗经过10:44患者突发呕血1次，量约100ml，随后排暗红色糊状便1次，量约500g，伴出冷汗、一过性黑矇，测得血压83/35mmHg，心率98次/分，考虑消化道再发出血、失血性休克，予以一级护理、心电监护、双路输液、病重通知、持续胃肠减压，静滴“奥美拉唑80mg”后接“奥美拉唑40mg”静脉泵入抑酸、“思他宁3mg”静脉泵入减少内脏血流治疗，患者血压升至96/54mmHg，心率70次/分。胃肠减压抽出鲜红血液100ml，之后转为暗红色13：57悬浮红细胞2u静脉滴注收缩压波动在74-98mmhg，舒张压在44-61mmhg05-08治疗经过无再呕血、胃肠减压液吸出暗红色血液（05-07）300ml17：00排暗红色便一次，量约100ml血压91-113/52-58mmhg05-09胃肠减压液吸出暗红色血液（05-08）240ml10：26悬浮红细胞2u血压95-108/52-56mmhg05-10治疗经过05：36排暗红色血便，BP80-49mmhg，予以补液支持治疗。血压偏低。胃肠减压液草绿色（05-09）130ml05-1105:23，患者突发上腹痛，患者神志烦躁，BP46/23mmHg，P125次/分，SPO2%76%；考虑“失血性休克”，予以下病危、两路输液、面罩吸氧，予以积极扩容补液，并申请输血。06:40，意识不清，spo2测不出，予行气管插管及呼吸机辅助呼吸。06:51

心脏、呼吸骤停，心电监护示：血压、心率、血氧饱和度均测不出，予以立即行心肺复苏术，并予以肾上腺素1mg静脉注射。07:33，心电监护提示：血压、心率、SPO2测不出，患者家属放弃抢救，要求自动出院，遂予以办理自动出院。患者目前情况神志：神清饮食：禁食睡眠：睡眠可自理能力:重度依赖，需卧床休息。排泄：大便暗红色便。精神情绪状况：精神紧张。生命体征：BP98/45mmhg

p102次/分，体温正常、SPO297%

胃肠减压液：草绿色引流液

护理评估检查项目入院时05-0705-07(呕血后急查）05-08（输血后复查）05-10血红蛋白g/L10480516171纤维蛋白原

g/L1.41↓正常/1.54/03护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施01体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。排便异常：与上消化道出血有关。知识缺乏：缺乏本病相关知识。020304护理诊断及护理措施05胃肠减压。焦虑：与担心疾病后果有关。潜在并发症：窒息。潜在并发症：失血性休克。060708护理诊断及护理措施体液不足护理措施：1、建立静脉通路，遵医嘱补充液体，必要时配血，做好输血准备。2、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖以及颈静脉充盈情况；心电监护监测呼吸、心率、血压情况、记录24h尿量、必要时记录24h出入量。3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、准确记录每天黑便、呕血的情况，估计病人出血量。5、定期复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，以了解贫血程度、出血是否停止。护理诊断及护理措施活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。护理诊断及护理措施排便异常：与上消化道出血有关。护理措施：1、患者需禁食1~3天，向患者以及家属解释关于禁食的意义，并做好口腔护理。2、指导病人及家属学会观察患者排便的情况，大便的次数、颜色、量、形状。以判断患者是否继续出血和再出血的情况。2、粪便的颜色取决于出血量的多少及在消化道内停留的时间长短。如果出血量多，停留的时间短，颜色会比较新鲜或者有血块。如果出血量少停留时间长则颜色比较暗或者黑3、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。护理诊断及护理措施知识缺乏护理措施：1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，排便后先看后冲，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；2、有胃溃疡病史患者易出现消化道出血，要加强向患者及家属讲解引起和加重溃疡的相关因素。建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。3、告知患者勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。4、保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质；护理诊断及护理措施胃肠减压护理措施：1、插管操作动作熟练、轻柔，病人出现剧烈恶心、呕吐时，暂停插管，让病人休息片刻，待恶心、呕吐缓解后再缓缓将胃管送入，切勿强行插管。2、妥善固定胃管，保持引流通畅。3、观察胃肠减压液的量、颜色、性质，若胃肠减压液引流出大量鲜红液体，则提示患者仍在出血，需立即报告医生。遵医嘱给与补充血容量及致酸、止血治疗。同时加强口腔护理。5.早期可行急诊胃镜检查，及早确定出血部位。根据引起出血的原因，采取不同的胃镜下介入治疗方法。护理诊断及护理措施焦虑护理措施：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。护理诊断及护理措施潜在并发症窒息护理措施：1、加强观察患者的神志、生命体征，呕吐、呕血的情况。2、对于呕血的病人，入院后，指导患者呕血时头偏向一次，使呕吐物易于呕出，避免窒息。3、床边备抢救器械：如吸引器、气管切开包。护理诊断及护理措施潜在并发症失血性休克护理措施：1、失血性休克，需要立刻止血和配血，准备输血或手术药物治疗。其中门静脉高压引起的上消化道出血，可用三腔二囊管压迫止血。2、严密观察病情变化，给氧：建立和维持呼吸通畅，及时吸痰、给氧，必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。3、如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。04

讨论用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；