另类心电图讲义-8-折返性心律失常

标准标准文案文案（八）折返性心动过速（AVRTAVNRT）折返与折返性心动过速有关知识已经在上次课讲了，这节课主要讲折返性心动过速（AVRT与AVNRT。首先讲顺传型房室折返性心动图2-251 顺传型房室折返示意图1AVRT。道逆传就叫顺传型。顺向型房室折返性心动过速（orthodromicA-Vreentranttachycardia）是指正常房室传导系统前传，旁道逆传的房室折返性心动过速（O-AVRT。心电图表现及电生理特点为：①心动过速150-240/180-200/轻度增、畸形。③逆行P`波位于QRS波群之后，R-P`间期至少>70ms（文献报道80-110msV-A>100msR-P`<P`-R,，且呈偏心现象。④多为早搏诱发，程序刺激图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图QRSR-R152/RPR-P0.09AVRT。图2-252顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-标准导联TPSTT图2-252 顺传型房室折返性心动过速心电图拆分图-V1-V2导联V1V2TPPPR-PV1导联测量在平时学习讨论，新手常问，这个逆行PQRSR-P=0.09s(<0.20P不错，交界性心动过速的逆行P波可以像这样，但是突发突止的心动过速，有这样的逆行PAAVRT。AVRTR-PR-P0.08AVNRT0.10AVRT（顺传型），在0.08--0.10AAVRT情合理。图2-253顺传型房室折返性心动过速转复图本图为上图转复后记录心电图。P-R0.10QRS0.14QRSdelltalRA（了）。通过这幅图返回上图看，I、aVL、V6PAAVRT图2-254左侧旁道特殊逆行P波的AVRT心电图4343有发热，心率无法数清楚，做了这份心电图。272/分,QRS0.06s,QRSPR-P¯aVLV5PII、III、aVF、aVRP（P）,转复后心电图（见后图）A图2-255左侧旁道特殊逆行P波的AVRT转复图（V2V2属于感应波）166/分，P-R0.07s，QRS0.10sQRSIaVL导联呈QS型(预激所致)，胸导联QRS均呈Rs型（主波方向向上，伴RSTT（注意婴儿的QRS0.10秒相当成人0.12秒）明确的逆行PQRSPPAPaVLV6PII、III、aVFaVRI、aVL、V5、II、III、aVFPII、III、aVFPPI、aVL、V6PII、III、aVFP旁道在左后方，向左方向除极不就是对准IaVLaVLP即心房左后偏右方高位处心肌某处先激动，该激动的扩散或传导方向就应该是向左向前向下。这种情况是比较少见，但不是罕见！下面讲逆传型AVRT图2-256逆传型AVRT心电图这是前面房室折返性心动过速示意图中的D图， 表示有右侧旁道参与的逆传型房室折返心动过速示意图。(antidromicA-VreentranttachycardiaAVRTQRSR-P`>1/2R-R/分，可被早搏及程控期前刺激诱发终止，出现房室传导阻滞心动过速即终止。包括两种类型：①旁路与房室结、希氏束之间折返。②旁路与旁路之间折返（少见。症状较重，常发生心绞痛、休克或昏厥，需与室性心动过速相鉴别。常需电复律治疗。由于激动从右侧旁道下传，当然先激动右心室，然后激动传导到室间隔，再越过间隔使左心室AVRT图2-257逆传型房室折返性心动过速心电图13891190/分，PQRS120ms，R-RV2-V5QRSRS70msV5110msB心电图。QRSRSQRSRS70msAVRTAVRTAVRT如何确定这份心电图属于逆传型AVRT呢？QRSBAVRT。其左束AVRT。右侧旁道前传，右心室先除极，左心室后除QRSAVRTAVRTR-P>1//2R-RR-P>P-RAVRTR-P<P-R。这里仔细观察aVRPR-P>P-RAVRT正确的诊断。下面就是横面向量图。图2-258 逆传型房室折返性心动过速横面向量图60msSAVRTAVRT使心室除极的。图2-259右侧旁道逆传型AVRT既往的转复图这个图预激程度较小，不注意就会当成正常的心电图这份图I、aVL、aVR、V2-V6导联能看到明显的δ波。P-R为0.10秒图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形这是中南大学湘雅二医院心内科李乔华教案上的图片。P135/分，QRS0.12V1SV5V6钝或上肢切迹，aVLqRQRS图2-260 右侧旁道折返性心动过速呈左束支图形拆分图--食道导联图R-P0.09R-P<P-R。所以考虑顺传型AVRT侧束支阻滞。图2-261 右侧旁道折返性心动过速转复图---B型预激心电图BQRSPQRSR-P<P-RAVRT图2-262 顺传型房室折返性心动过速伴同侧束支阻滞心电图及示意图这是摘自丁香园上的图片（楼主没有指明出处）。CoumelCoume|SlamaCoumel1973Coumel当同侧束支在顺传型房室折返性心动过速发生后出现功能性35ms，的本质为折返在室内传导时间的延长。QRSQRS（后半部分PQRSR-RQRSR-RCoumel折返性心动过速伴同侧束支阻滞。前面分别讲了右侧旁道）逆传型AVRT图2-263左侧旁道逆传型AVRT心电图P230/（考虑合并左前分支阻滞ABrugadaRR/S<1，往往诊断室速。按什么V1AQRSAAVRT。可惜是急诊室做的心电图，想做向量时已经转复，没有做向量图证实。图2-264左侧旁道逆传型AVRT心电图转复图本图窦性心律，心率115次/分，P-R间期0.07秒，QRS时限0，12秒，I、aVL、V1-V4导联清楚看到δ波，V1-V6导联QRS均以R波为主，符合A型预激心电图特征，只是预激程度比较小图2-265 顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图AVRTAVRTAVRT（12）98/166/P-RQRSQRS（PQRS）后面可PR-P<P-R，R-P0.12AVRTPQRSP性心动过速鉴别。图2-265 顺传型AVRT非早波诱发--无P-R延长心电图拆分图这个图关键的是窦性下传的QRS后面的T波为何会突然变深。TP失常的性质。QRS166/分。每阵阵速P-RQRSTPTP-P`固定为0.12PR-P`正230-430ms）AVRTPPT后心肌相对缺血，复极异常加重，T附加图2 房早诱发AVRT:图2-266 顺传型AVRT心电图AVRT184/0.12QRSPaVLV1R-P0.092-267AVRT这是前图的转复图。图示每个窦性PQRSQRS，其QRSδQRSQRSP（心房回波），P-RR-P0.09PQRSAVRTAVNRT。本图的诊断：1、窦性心律。2、频发性房性反复心搏伴室内差异传导。3ST波为主导联）。QRSQRSQRSP如果心动过速频率更快，或者伴更明显的室内差异传导，逆行PP-R房室折返性心动过速就讲这些，下面讲结内折返心动过速图2-268 慢-快型房室结内折返心速心电图R-R150/0.08QRSP0.07秒，R-P<P-R，符合慢-快型房室结内折返心速（S-FAVNRT）.慢-快型房室结内折返型心动过速（solw_fastA-Vnodereentranttachycardia，S-FAVNRT）为阵发性室上性心动过速（PSVT）90%,QRSPQRSQRSPR-P`<70ms（为部分可达到70-100ms，且R-P`<1/2R-R间期（即R-P`<P`-R）③心动过速频率为150-240次160-180/分之间，常由房早诱发，刺激迷走神经方法可以终止。本型电生理特点AVNRT回返周期呈逆向关，且希氏束电图A2-H2间期多有跳跃现象（差值>50ms，食道电图可见S2R2跃延长>60msP`(A)波、R-P`(H-A`)间期。④室房逆传形式一般正常。AVNRT>200/分时，多由干扰所致。而心率<180/心动过速的持续存在。PS该患者的转复图是正常的，这里不再列举。图2-269典型房早诱发结内折返性心动过速P-RP`-RQRS（P`波），QRSR-RR-P`0.06R-P`<P`-R，符合房室结内折返性心动过速心电图特征。P`-RQRSP`动过速这个特征就可以确诊是房室结内折返性心动过速。不需要其它证实。图2-270房早诱发房室结内折返性心动过速TMV5MaVFTP`P`P-RQRSPR-P`0.07AVNRT图2-270房早诱发房室结内折返性心动过速拆分图—T波异常QRSSTP（红色箭头指向处TPTTTT动态心电图对房室结内折返性心动过速与房室折返心动过速的鉴别有很大意义。主要是因为P-RP`-RQRSP，并持续折返的，说明系从慢径路下传，快径路逆传。诊断慢-快型房室结内折返性心动过速就不会错。图2-271快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：本图PPR-P`间期0.26s，P`-R间期0.18sR133/分，RSTaVRST0.25mVR-PR-PR-P`>P`-R，心率多在125-200/AVNRT。③左房性心动过速。④隐匿性旁道参与的室上速伴长室房传导。⑤Eb-stein图2-272快-慢型房室结内折返性心动过速转复图T（缺血性T）及IaVLV4-V6ST改变。图2-273 动态心电图此图为前图的动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，QRSP-R0.20s，P`-RP-RR-P`R-P`间期考虑慢径路逆传所致。