肺肿瘤热消融并发症的预防及处理兼容模式

肺肿瘤热消融并发症的预防及处理兼容模式第一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肿瘤的主要治疗方式

外科手术

化疗

放疗

介入治疗经动脉灌注化疗

经动脉化疗栓塞

局部消融治疗

生物免疫治疗、分子靶向治疗第二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肿瘤消融－Tumor

ablation热消融（Thermal

aBlation）

射频消融（RFA）

微波消融（MWA）

激光消融

冷冻消融-氩氦刀

超声消融-HIFU-“海扶”

非热消融-IRE-纳米刀

化学消融

无水酒精、50%乙酸、碘油-化疗药物乳剂第三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二胸部肿瘤热消融概况原发性肺癌——NSCLC

肺转移癌

纵隔肿瘤

胸膜间皮瘤、转移癌

胸壁骨转移癌

乳腺癌

2000年Dupuy首先报道RFA治疗肺癌第四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二治疗目的、引导手段

局部微创治疗治愈性-curative

姑息性-palliative：减瘤、止痛

影像引导超声

CT

磁共振第五页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肺癌RFA第六页，共六十一页，编辑于2023年，星期二术后即刻复查第七页，共六十一页，编辑于2023年，星期二热消融并发症及副作用从发生原因上可大致分为两类：一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近器官结构的损伤等一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合

征、发热、疼痛、感染、肿瘤针道种植、

皮肤损伤等第八页，共六十一页，编辑于2023年，星期二按照严重程度分类副反应：疼痛、发热、迷走反射并发症轻：一般不需要处理，不遗留永久损害重：需要处理，增加住院时间，遗留永久损害或导致患者死亡第九页，共六十一页，编辑于2023年，星期二并发症第十页，共六十一页，编辑于2023年，星期二并发症

2007-2011美国National

(Nationwide)

Inpatient

Sample

(NIS)数据库中经皮影像引导下肺消融患者

3344例，平均年龄68.3岁，原发肺癌2072例，肺转移

癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169例、

吸烟308例

统计并发症、住院期间病死率以及并发症、合并症与死

亡率之间的相关性

不足：回顾性研究，病灶大小、数目、病理类型、消融

方法都不知A

National

Analysis

of

the

Complications,

Cost,

and

Mortalityof

Percutaneous

Lung

Ablation

来自Mayo

clinic的研究J

Vasc

Interv

Radiol

2015;26:787–791第十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二合并症与死亡率COPD\CAD不增加死亡率并发症与死亡率气胸和胸腔引流管不增加死亡率呼衰、胸腔积液、肺炎、脓胸与较高的死亡率相关我的解读大多数都有合并症常见并发症不可怕需要关注少见并发症第十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二184名患者，204次MWA，253个肺肿瘤主要并发症：42例次（20.6%），包括32例（15.7%）需要置管引流的气胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔积液、6例肺炎、1例（0.5%）肺脓肿、1例死亡（术后呼衰-室颤）。其中2例气胸合并严重皮下气肿，1例由支气管胸膜瘘导致。危险因素：气胸-肺气肿；胸腔积液-肿瘤距胸膜＜1cm；肺炎-肿瘤大、多点穿、时间长、肺气肿、放疗史

Ann

Thorac

Surg

2014;98:243–8第十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二并发症及处理气胸（4.5%～61.1%），观察、引流

肺内出血及咯血（5.9%～23%），止血

消融后综合征：发热、疼痛等，对症

胸膜炎，对症、引流

肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流

脑梗塞（空气栓塞）：高压氧

皮肤灼伤：尽量避免第十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二一、气胸肺RFA最常见的并发症

术中/术后均可发生

严重程度分级轻：肺胸膜回缩≤2cm

中：肺胸膜回缩2-4cm

重：肺胸膜回缩≥4cm第十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期二气胸相关危险因素年龄：＞60岁；

肺气肿；

病灶大小：＜1.5cm；

病灶部位：中叶和下叶；

病灶深度：距胸膜≥2.6cm；

穿刺道经过叶间裂

多个病灶同次消融/多次穿刺

AJR

2009;193:W43–W48第十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期二下叶病灶肺气肿第十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期二气胸处理J

Vasc

Interv

Radiol

2011;

22:1279

–1286第十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期二第十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期二消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理第二十页，共六十一页，编辑于2023年，星期二气胸处理心电、血氧监护

吸氧

穿刺侧在下卧床休息

细针抽吸

带侧孔导管引流

开胸闭式引流第二十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二经皮穿刺引流第二十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二第二十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二J

Vasc

Interv

Radiol

2011;22:1279–1286第二十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二二、皮下气肿常伴随气胸发生

大多数无需特殊处理

少数迟发严重皮下气肿需要处理第二十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期二M/72，肺鳞癌，直径6.2cm，既往放疗RFA后5天，空洞、迟发皮下气肿，但无气胸第二十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期二第二十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期二三、支气管皮肤瘘（BCF）迟发的严重皮下气肿或纵隔气肿不一定伴有气胸高危因素：放疗史、手术史、针道过度消融16G非水冷微波天线MWA术后1天Semin

Intervent

Radiol

2011;28:152–155第二十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期二四、支气管胸膜瘘（BPF）罕见，＜1%

较长时间的气胸或液气胸

大多数保守治疗可以恢复

少数表现为顽固性气胸，处理困难胸膜硬化术

支气管内栓塞术

外科手术第二十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期二第三十页，共六十一页，编辑于2023年，星期二BPF的可能高危因素病灶邻近胸膜

多爪伸展型电极

过度消融

鳞癌

慢阻肺第三十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二五、出血164例患者，248例次肺癌RFA肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例

相关危险因素：病灶直径<1.5；中下肺病变；穿过肺实质的针道长度>2.5cm；穿刺路径上有肺血管；使用多爪伸展型电极针

Eur

Radiol(2011)21:197–204第三十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二出血预防和处理术前完善血常规和凝血功能检查血小板应＞5万，INR应＜1.5术前停用抗血小板/抗凝药物

术中可常规使用止血药物

肋骨上缘进针、穿刺路径尽量平行肺血管

对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪

伸展电极，并应逐步进针第三十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二大血管周围病灶结肠癌肺转移，靠近心脏、肺血管第三十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二RFA右侧病灶第三十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期二RFA左侧病灶第三十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肋间动脉损伤，栓塞后止血Semin

Intervent

Radiol

2013;30:169–175第三十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期二六、肺动脉假性动脉瘤A、结肠癌肺转移B、cool-tip

RFAC、消融后即刻D、消融后20hrE、消融后36hrF、消融后37hrJpn

J

Clin

Oncol

2012;42(7)第三十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期二一旦确诊，尽快经动脉栓塞治疗第三十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肺动脉假性动脉瘤——消融后迟发大咯血者需警惕，CTPA证实，动脉栓塞治疗Semin

Intervent

Radiol

2013;30:169–175第四十页，共六十一页，编辑于2023年，星期二七、感染表现肺炎

空洞基础上继发肺脓肿、真菌球治疗：抗生素高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩

存在活动性感染时不能做

术前术后预防性静脉应用3天抗生素

发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素第四十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二RFA后空洞继发感染第四十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘第四十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二肺脓肿-支气管胸膜瘘-严重气胸、脓胸M/73，NSCLC，化疗6程后，病变2.7cmCool-tip，150W,90oc,10minD8，发热、咳嗽、咯血，置管引流D16，空洞和气胸加重，气管镜下治疗—放置3个one-way

endobronchialvalves

(EBVs;

Zephyr™,Pulmonx,

Redwood

City,CA,

USA).D36，好转自体platelet-richplasma

(PRP)腔内注射4次D58，拔除胸腔引流管European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

46

(2014)

e56–e58第四十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二八、霉菌球可能的症状：咯血、咳嗽、哮喘、发热等

治疗：抗真菌药物、手术切除、动脉栓塞、腔

内引流、腔内注射第四十五页，共六十一页，编辑于2023年，星期二第四十六页，共六十一页，编辑于2023年，星期二两点RFA，九、感染性椎体椎间盘炎F/68,

COPD,右上肺鳞癌手术、放疗后10年，右下肺新发结节，活检鳞癌LeVeen

3cm伞针，

1个月后，肺

炎，胸腔积液69Watt/16’3690Watt/6’36三个月后，胸椎压缩，椎体异常信号，硬膜外脓肿Diagnostic

and

Interventional

Imaging

(2015)

96,

511—513第四十七页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十、疼痛危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈

术中处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸技术术后口服NSAID第四十八页，共六十一页，编辑于2023年，星期二人工气胸技术子针张开后向内

推

20G针穿刺注入

100-500ml

CO2

减轻疼痛

减少胸腔积液和

肋间神经损伤

J

Vasc

Interv

Radiol

2011;22:503–506第四十九页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十一、咳嗽术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加强镇静镇痛术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损伤引起的炎症反应镇咳化痰药物第五十页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十二、胸腔积液反应性胸腔积液多为自限性，无需处理

影响呼吸则穿刺引流胸腔积血密切观察

生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流

生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造

影栓塞或开胸手术止血第五十一页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十三、皮肤灼伤或冻伤完全应该避免

原因：RFA回路电极与皮肤接触不良，或

通电时间过长；MWA或氩氦刀时未注意

预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌

肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先

备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触，

不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰

袋降温，氩氦刀时温盐水保护第五十二页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十四、神经损伤臂丛神经（星状神经节）损伤：肺尖部肿瘤（

15%）、被动体位

喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤-声音嘶哑

膈神经损伤：肺底肿瘤第五十三页，共六十一页，编辑于2023年，星期二Cardiovasc

Intervent

Radiol

(2013)

36:1602–1613第五十四页，共六十一页，编辑于2023年，星期二十五、空气栓塞微栓塞非常常见（颈动脉超声18-100%）

但出现神经症状者非常罕见

全麻-正压通气是一危险因素

降