脊髓节段性理论的应用

脊髓节段性理论的应用第一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：常见&复杂ABCD第二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者皮肤痛颈椎和胸椎的皮肤痛常见腰椎的皮肤痛相对少见臀上皮神经痛的诊断第三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者肌肉痛肌肉痛是颈椎病局部痛的常见形式，但不是腰椎病局部痛的常见形式肌肉痛是颈椎牵涉痛的常见原因胸椎和腰椎的局部肌肉痛可能是颈椎问题的表现C3~4C6~8第四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者骨骼痛骨骼痛是腰痛的主要原因关节突关节疼痛也是颈椎和胸椎疼痛的重要原因骨骼痛可表现为局部痛也可以表现为牵涉痛骨骼痛不能用疼痛性质来确定慢性腰痛的主要根源：椎间盘源性腰痛40%↑+骶髂关节痛20%+关节突关节痛10%~15%第五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者内脏痛C1→后颅窝疼痛胸椎是引起内脏痛的大户腰骶椎也参与内脏痛脊柱相关疾病是一个排除性诊断心包/胸膜：C3~5心脏/支气管：T1~5胃/肝胆/胰：T6~9小肠：T9~11结肠：T11~12肾：T11~L2输尿管：L1~2直肠/膀胱/子宫：L1~3S2~4第六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者交感N过度活动交感型颈椎病温度感受障碍第七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者放射痛&牵涉痛在脊柱病中，放射痛和牵涉痛的鉴别诊断很困难肌肉、关节突关节的牵涉痛是颈椎病疼痛的重要原因椎间盘、骶髂关节、关节突关节的牵涉痛是慢性腰痛的主要根源罹患源自Trp的肌筋膜疼痛的病人，通常可达到神经根病诊断标准，但不符合手术指征或者是手术不成功的基本原因——《肌痛》MPS是腰痛一个有吸引力的解释，但缺乏可靠性和有效性__MichaelA.Adams等《腰痛的生物力学》第八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者局部痛&终末伤害感受器兴奋这只是脊柱疼痛的一部分虽然寻找终末伤害感受器兴奋的部位很有意义，但有些终末伤害感受器的疼痛不能进行局部处理组织学检查发现CT扫描发现的Schmorl结节实际上是骨坏死区，骨坏死区表面的软骨终板通常完整。彭宝淦，中国脊柱脊髓杂志200313（3）：137~140第九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者神经根/干的放射痛放射痛与神经根的粘连神经干痛与骨纤维管综合症胸廓出口综合症肩胛上N卡压综合症肘管综合征桡管综合症腕管综合征尺管综合症上肢下肢梨状肌综合征腓N卡压综合症踝管综合征第十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：疼痛的集大成者中枢痛&慢性疼痛2000年WHO正式提出“慢性疼痛也是一种病”慢性疼痛的致痛机制包含了外周的、脊髓节段的、脊上中枢的因素，往往是一种多因素交织的混合性疼痛第十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的诊断以病理诊断为基础，综合考虑病因和功能等方面的因素用神经定位来执简役繁第十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的诊断2005AAPM指南关于颈胸腰椎病特殊诊断方法的结论：

关节突关节封闭对腰椎关节突关节痛和颈椎关节突关节痛诊断性较高,而对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等。关于椎间盘造影检查有效性和证据可信度:腰椎较高,而颈椎和胸椎则受限。指南中提到,对已进行充分的保守治疗,且经核磁共振等检查仍无法获得足够的诊断信息,应进行椎间盘造影检查,通常该项检查用于严重病例或检查结果不明确以及不始终如一,或为决定异常情况。当影像诊断呈阴性结果或无法获得决定性诊断结果时,术前检查亦可采用椎间孔硬膜外注射或选择性神经根封闭,其有效性的证据可信度属中等。当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节注射的证据可信度属中等。第十三页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：总论遗传创伤/肿瘤/感染免疫性疾病血管病力学因素和退行性变Trp促进疼痛的内科疾病其他手术减肥运动疗法非甾体类抗风湿药抗惊厥药阻滞/破坏伤害感受器阿片类药物神经妥乐平抗抑郁/焦虑药物TENS/热/冷疗/推拿针灸椎旁阻滞/棘突阻滞运动电活性刺激灶病因疼痛第十四页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：病因治疗遗传/创伤/肿瘤/感染/免疫性疾病/吸烟血管病力学因素和退行性变Trp促进疼痛的内科疾病腰部问题预防的建议：保持脊柱柔软使您的腰肌强壮并能抵抗疲劳避免长时间的后伸和完全屈曲侧卧睡眠而不是仰卧睡眠避免快速和不当的弯曲运动，尤其在早晨抬举时要慢，保持脊柱平衡，肌肉放松，重物靠近身体劳动或运动时慢慢增加腰肌的力量

——《腰痛的生物力学》贫血、低血清铁蛋白症、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏、叶酸缺乏/维生素B12缺乏等第十五页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：刺激灶手术：（AAPM2005）经皮剥离硬膜外粘连的证据可靠性很高;而在内窥镜下剥离脊髓粘连的证据说明,短期缓和较好,长期缓和呈中等。内固定的稳定作用减肥：中度的证据表明,体重对外来腰痛和残疾的预测价值很小，但腹型肥胖是血管病的独立危险因素运动疗法：荷兰指南肯定了McKenzie

治疗的价值

训练腹压维持肌群是提高腰椎稳定性可行的方法颈椎的锻炼非甾体类抗风湿药第十六页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：电活性抗惊厥药：加巴喷丁阻滞/破坏伤害感受器阿片类药物神经妥乐平.关于局麻药和类固醇在腰椎关节突关节内注射，证据表明,短期改善受限制;至于颈椎关节突关节注射属无效。骶髂关节内注射的证据显示,短期减轻属中等度,而长期缓和受限椎间盘内电热疗法短期缓和来自椎间盘的慢性腰痛较好,长期缓和属中等度。骶骨硬膜外类固醇注射:对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度,经椎间孔硬膜外类固醇注射短期改善腰椎神经根痛症状较明显,而长期改善则呈中度。对颈椎神经根痛的改善属中等,椎弓间硬膜外类固醇注射对缓和腰椎神经根压迫症状很有效,而对颈椎神经根压迫症状呈中等可信。植入型髓腔内注入系统的证据呈中度或高度。AAPM26界年会：Tive等研究证实，抗神经生长因子抗体tanezumab可有效缓解3种慢性疼痛，且安全性良好。AAPM2005第十七页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：电活性抗抑郁/焦虑药物：阿米替林/度洛西汀/阿普唑仑TENS/热/冷疗：对皮肤痛可能有特殊意义推拿：在急性腰痛中建议不一，在慢性腰痛中被认为是有效的针灸：没有明确的证据表明针灸在治疗急性或慢性腰痛中是有效的椎旁阻滞/棘突阻滞运动：美国/丹麦/德国/荷兰的物理治疗指南都肯定了运动疗法对颈腰椎病的意义切断内侧支神经可以从中等到强度地缓解慢性腰痛和慢性颈痛腰椎和颈椎内侧封闭的证据可信度为中等。AAPM2005AAPM26界年会：Skljarevski研究证实，度洛西汀（60mg/d）可有效缓解慢性腰痛，且患者耐受良好。第十八页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病的治疗：术后疼痛AAPM指南关于颈胸腰椎病术后疼痛的结论：骶骨硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理受限。椎弓间硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理有限经椎间孔硬膜外类固醇注射对改善腰椎椎弓切除后综合征和椎管狭窄的症状有限。腰部手术失败后综合征的脊髓刺激法的证据显示,短期缓和较好,而长期缓和呈中度。AAPM26界年会：Kapural等通过回顾性研究证实，慢性胰腺炎而导致的严重内脏痛，脊髓电刺激的长期疗效较好第十九页，共二十三页，编辑于2023年，星期一用神经定位来指导治疗！伤害感受器兴奋神经根/干脊髓节段脊上中枢局部疼痛超过3M后的组合机制放射痛和牵涉痛的复合机制否否否局部阻滞NSAID神经根/干/硬膜外阻滞/手术棘突/棘旁阻滞脊髓电刺激阿片类/抗抑郁/抗焦虑药是是是是第二十页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：各具特征颈椎病症状学：肌肉痛和皮肤痛多见，常伴明显的交感神经过度活动发生器：肌肉、关节突关节、神经根、脊髓节段治疗：Trp处理、硬膜外阻滞、关节突关节阻滞、棘突/棘旁阻滞局麻药和类固醇在颈椎关节突关节注射属无效椎弓间硬膜外/经椎间孔硬膜外类固醇注射对颈椎神经根痛的改善属中等颈椎内侧封闭的证据可信度为中等关节突关节神经封闭的准确度对颈椎关节突关节痛诊断性较高颈椎椎间盘造影检查的有效性和证据可信度受限第二十一页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：各具特征胸椎病症状学：常为皮肤痛、骨骼痛、内脏痛发生器：关节突关节、神经根/干、脊髓节段治疗：硬膜外、棘突/棘旁阻滞、关节突关节阻滞关节突关节封闭的准确度对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等椎间盘造影检查有效性和证据可信度在胸椎则受限。第二十二页，共二十三页，编辑于2023年，星期一颈胸腰椎病：各具特征腰椎病症状学：以肌肉痛（但肌肉往往不是疼痛发生器）和骨骼痛为主，很少有皮肤痛发生器：椎间盘、关节突关节、骶髂关节、神经根、脊髓节段治疗：关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞、硬膜外阻滞、NSAID、棘突/棘旁阻滞关节突关节神经封闭的准确度对腰椎关节突关节痛诊断性较高腰椎椎间盘造影检查有效性和证据可信度较高当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节注射的证据可信度属中等腰椎关节突关节内注射短期改善受限制腰椎内侧封闭的证据可信度为中等骶骨硬膜外注射对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度,椎