肌松药残余阻滞作用演示文稿

肌松药残余阻滞作用演示文稿当前第1页\共有65页\编于星期五\11点（优选）肌松药残余阻滞作用当前第2页\共有65页\编于星期五\11点理想肌松药非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性当前第3页\共有65页\编于星期五\11点

TOF-Watch监测：个体差异过量不足残余作用当前第4页\共有65页\编于星期五\11点OnsetProfileat1•ED95

琥珀胆碱vs.罗库溴铵

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect当前第5页\共有65页\编于星期五\11点雷米芬太尼与丙泊酚合用不用肌肉松弛药气管内插管ActaAnaesthesiolScand2000;44:465丙泊酚合用不同剂量雷米芬太尼用于非肌松药气管插管的观察

首都医科大学学报2006;27:586-589当前第6页\共有65页\编于星期五\11点残余神经肌肉接头阻滞（RNMB）

20年前：42%

20年后：42%当前第7页\共有65页\编于星期五\11点

常规用肌松监测

英国53%法国37%德国12%

中国？不必对PostoperativeResidualCurarization(PORC)进行监测没有临床意义不对病人构成威胁

EJA1996当前第8页\共有65页\编于星期五\11点术后肌松残留阻滞的后果1.增加了低氧血症的危险（及高碳酸血症）

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.20002.降低了化学感受器对缺氧的敏感性 Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999当前第9页\共有65页\编于星期五\11点3.

咽和食道上段肌肉功能未恢复-增加反流和误吸的危险

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,2000

4.

增加术后肺部并发症的危险 Bergetal,ActaAnesthScand,1997术后肌松残留阻滞的后果当前第10页\共有65页\编于星期五\11点腹部手术后肺部并发症(POPC)的危险性当前第11页\共有65页\编于星期五\11点残余神经肌肉接头阻滞

（RNMB）150%术后进入ICU的患者麻醉相关的呼吸功能不全与RNMB有关

（Cooper)220%术后呼衰死亡病人与RNMB有关

（Lunn)3用肌松药的术后死亡病人是不用肌松药6倍其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关

(Beecher)当前第12页\共有65页\编于星期五\11点

使用中短效肌松药可以避免临床有意义的PORCRNMB26%vs5.3%PanvsVec&Atr(Bergetal.)当前第13页\共有65页\编于星期五\11点

中短效肌松药与PORC的关系

例数TOF＜0.7

手术时间(min)阿曲库铵

68242%(29-65)60-95维库溴铵41428%(25-52)107罗库溴铵

34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002当前第14页\共有65页\编于星期五\11点

单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后

PORC的发生率

例数

TOF注射到记录的时间＜0.7＜0.9(min)药物*52616%45%127±56

*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)

当前第15页\共有65页\编于星期五\11点肌松药残余作用影响肌松药作用的因素

当前第16页\共有65页\编于星期五\11点

药物

肝肾功能影响

阿曲库铵不受肝肾影响顺式阿曲库铵不受肝肾影响泮库溴铵主要经肝代谢，经肾排维库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排罗库溴铵主要经肝代谢，主要经胆汁，部分经肾排哌库溴铵经肾排当前第17页\共有65页\编于星期五\11点罗库溴铵

(0.6mg/kg)肝功能不全的影响

异氟醚麻醉正常肝功能00806040200临床时效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991当前第18页\共有65页\编于星期五\11点罗库溴铵

(0.6mg/kg)肾功能不全的

临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响

异氟醚麻醉

正常

肾功能不全起效时间(sec) 126 182初次剂量时效25%(min) 28.0 25.6第1次追加剂量的时效(min) 15.3 14.2°第2次追加剂量的时效(min) 17.3 17.4第3次追加剂量的时效(min) 18.1 19.1自主恢复指数(min) 17.1 19.0拮抗恢复指数(min) 3.7 3.9°P<0.05比较第2次和第3次追加剂量的时效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 当前第19页\共有65页\编于星期五\11点体温低温减慢代谢：阿曲库铵顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺维库溴胺当前第20页\共有65页\编于星期五\11点酸-碱平衡呼酸:延长非去极化肌松药阻滞对抗它的逆转

术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复当前第21页\共有65页\编于星期五\11点电解质非去极化肌松药低钾增强低钙增强高钙不确定高镁潜在增强当前第22页\共有65页\编于星期五\11点

年龄新生儿：对非去极化肌松药敏感机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系当前第23页\共有65页\编于星期五\11点老年人对肌松药的需求量和清除率

与青年组没有差异，但恢复速率延长TOF0.25至0.8

青年组（min）老年（min）顺式阿曲库铵

28.3±8.031.7±10.0维库溴铵

38.5±13.260.3±26.1当前第24页\共有65页\编于星期五\11点药物相互作用药物去极化肌松药

非去极化肌松药抗生素++抗惊厥药？-抗心律失常药++胆碱酯酶抑制剂+-吸入麻醉药++氯胺酮？+硫酸镁++局麻药++(大剂量)当前第25页\共有65页\编于星期五\11点吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%

地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片当前第26页\共有65页\编于星期五\11点雷米芬太尼减少肌松药用量

静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。近年发现全凭静脉麻醉中合用雷米芬太尼可以明显减少术中肌松药的用量。但这种作用是因为阿片类药物中枢性呼吸抑制作用，还是外周的神经肌肉接头的阻滞作用，雷米芬太尼与肌松药之间有无协同作用，目前还不清楚。当前第27页\共有65页\编于星期五\11点方法：胆囊腹腔镜手术75例分为三组采用TOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后肌松药的起效、作用和恢复时间的变化。麻醉诱导：力月西0.04mg/kg、

TCI异丙酚、爱可松0.6mg/kg。麻醉维持:瑞芬0ng组，单纯用TCI异丙酚;瑞芬2ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng组，TCI异丙酚加TCI雷米芬太尼5ng/ml。术中根据需要调整异丙酚血药浓度，控制BIS在50左右。当前第28页\共有65页\编于星期五\11点

罗库溴铵作用时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2当前第29页\共有65页\编于星期五\11点罗库溴铵的恢复时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng组11.33±5.867.79±4.4611.68±4.99瑞芬2ng组14.15±7.0810.56±6.6413.44±7.93瑞芬5ng组11.34±2.4610.82±3.0912.20±2.61当前第30页\共有65页\编于星期五\11点雷米芬太尼减少肌松药用量

结论：静脉全麻中不同TCI效应室浓度的雷米芬太尼没有明显延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg的作用时间和恢复时间，提示雷米芬太尼减少静脉全麻中肌松药用量的作用是因为中枢性的。当前第31页\共有65页\编于星期五\11点肌松药之间相互作用短效+长效长效+短效当前第32页\共有65页\编于星期五\11点肌松药维持时间和剂量

插管剂量作用时间维持剂量维持泵注

(min)(mg/kg)(ug/kg/min)罗库溴铵

35~750.159~12维库溴铵

45~900.011~2阿曲库铵

30~450.15~12泮库溴铵

60~1200.01——哌库溴铵

80~1200.01——当前第33页\共有65页\编于星期五\11点

末次使用肌松药的时间维库溴铵0.1mg/kg

后1hr2hr4hrTOF＜0.790%20%5%当前第34页\共有65页\编于星期五\11点疾病的影响疾病去极化非去极化肌萎缩性侧索硬化挛缩高敏感自身免疫性疾病高敏感高敏感烧伤高钾耐药脑性瘫痪轻度高敏耐药偏瘫高钾患侧耐药外周神经损伤高钾和挛缩正常肌肉营养不良高钾和恶性高热高敏感重症肌无力耐药和Ⅱ相阻滞高敏感严重慢性感染高钾耐药当前第35页\共有65页\编于星期五\11点肌松药残余作用恢复的判断标准当前第36页\共有65页\编于星期五\11点残余肌松的判断1950s~1960s临床体征：抬头5s、抬腿、睁眼、握力呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等当前第37页\共有65页\编于星期五\11点1970s~1990sTOF监测+呼吸力学监测TOF0.7(Ali,1971,金标准)潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气力(MIP)最大吸气流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺顺应性(Cdyn)TOFRatio0.7正常当前第38页\共有65页\编于星期五\11点病人能咳嗽、睁眼、伸舌和持续抬头5sTOF已恢复到0.7平均潮气量(TV)=17ml/kg最大吸气负压(MIP)=-22cmH2O因此确定TOF0.7为神经肌肉阻滞的恢复标准当前第39页\共有65页\编于星期五\11点1997s~TOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复当前第40页\共有65页\编于星期五\11点TOF恢复至0.7时，未被肌松药分子占据的受体不足30%最大吸气负压(MIP)仅达15-25cmH2OVT为6-7ml/kgVc为基础值的50%-70%TOF=0.7作为神经肌肉阻滞的恢复标准是不安全的当前第41页\共有65页\编于星期五\11点TOFRatio>0.7：呼吸力学恢复正常

TOFRatio>0.8：临床试验恢复正常

当前第42页\共有65页\编于星期五\11点TOF恢复到0.9时，肌松药的残余作用基本消除自主呼吸时ETCO2和SpO2保持正常握力已达到基础值的83.3%吸气负压达正常水平当前第43页\共有65页\编于星期五\11点

TOF比值恢复与临床征象的关系TOF临床征象25%T4出现，肌松作用开始恢复，可以拮抗40%不能抬头和举臂50%开始睁眼、伸舌60%能咳嗽、抬头和举臂３s，Vc及用力吸气负压仍低于正常70～75%能咳嗽、完全睁眼和伸舌、抬头、举臂5s80%Vc、用力吸气负压及呼气流速基本常，神经肌肉功能恢复正常当前第44页\共有65页\编于星期五\11点Eriksson1997andKopman1997Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicineResidualneuromuscularblockshouldbedefinedasanadductorpollicis

TOFratio>0.90当前第45页\共有65页\编于星期五\11点

残余肌松的判断不可靠的临床试验

持续睁眼伸舌手臂举向对侧肩膀正常潮气量正常或接近正常的肺活量最大吸气压

25cmH2O当前第46页\共有65页\编于星期五\11点

残余肌松的判断

比较可靠的临床试验

持续抬头5秒持续抬腿5秒压舌板试验最大吸气压≥50cmH2O

（正常的吞咽反射？）当前第47页\共有65页\编于星期五\11点

丹麦麻醉医生

对临床试验的认识和使用(n=251)50%多的医生不能分辨不可靠和比较可靠的临床试验少于50%的医生在临床中使用比较可靠的临床试验Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003当前第48页\共有65页\编于星期五\11点

评估残余肌松药的标准

TOF与临床征象相联系抬头5s（金标准）

TOF0.45~0.55时，30%可以完成

TOF≥0.6时，60%可以完成

TOF＜0.7只能检测出30%残余肌松握力

TOF=0.7时，平均为对照值59%当前第49页\共有65页\编于星期五\11点压舌板试验

TOF＜0.7时咬不住，可拔出

TOF＞0.85时咬住当前第50页\共有65页\编于星期五\11点结论：不能完成可以认为神经肌肉功能不全

能够完成不能排除残留肌松药的存在

实验敏感度特异性抬头试验

TOF＜0.719%85%TOF＜0.911%87%压舌板试验

TOF＜0.721%90%TOF＜0.913%90%当前第51页\共有65页\编于星期五\11点临床判断可以拔管时

TOF＜0.7（残余肌松存在）发生率：OR33%PACU42%当前第52页\共有65页\编于星期五\11点临床与监测的比较Pancuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉时间

136min 124minPancuronium剂量

8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管时间

10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995当前第53页\共有65页\编于星期五\11点临床与监测的比较Rocuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉时间 119min105minRocuronium 剂量

58mg

57mgTOFratio