肌松药的残余及拮抗问题

肌松药残余作用和拮抗应高度关注的问题当前第1页\共有34页\编于星期五\11点内容提要应重视肌松药的残余作用1.残余作用2.拮抗发生率是否需要拮抗原因常用拮抗剂及特点对呼吸影响Sug(一种肌松拮抗剂)化特点学结构,作用特点判断标准预防当前第2页\共有34页\编于星期五\11点肌松药的残余作用引起重视当前第3页\共有34页\编于星期五\11点流行病学法国,维库溴铵术后恢复室RNMB（肌松残余）发生率为42%潘库溴铵等长效肌松药20％～50％Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生中国未见报道?但医患纠纷不断当前第4页\共有34页\编于星期五\11点残余作用发生率Viby-Mogensen潘、箭毒长效不拮抗PACUTOFR（术后四个成串刺激肌松监测）<0.725%-42%Debaene526中效肌松2倍ED95不拮抗PACU（麻醉后治疗监测室）TOFR<0.716%<0.945%Murphy120妇科罗库TOFR2-4新斯拮抗临床判断及TOFR均满意后拔管测TOFR<0.758%<0.988%当前第5页\共有34页\编于星期五\11点发生残余作用的原因肌松药的安全系数高，剂量范围大个体差异作用时效不确切性（年龄，体质，内环境，联合）各肌群阻滞不一致性无可靠监测方法当前第6页\共有34页\编于星期五\11点膈肌起效快,时间短恢复快耐受性强量效右移血供丰富Ach密度大喉肌起效快时间短恢复快阻滞度小于姆内收肌所需剂量大于姆内收血供丰富Ach密度大眼匝肌最大阻滞快,恢复快右移咬肌,吞咽肌起效快恢复慢阻滞度大于膈喉和姆内左移Ach密度小.除咬肌外,其它均较姆内收肌敏感性差起效快恢复快当前第7页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对机体影响残余作用气道阻塞食道张力误吸低氧高碳血症呼吸感受器.肺部感染肺不张肺功能下降当前第8页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响1.上气道阻塞(UAO)1970年代UAO致死报告2003年Iikermann50%肺活量时最大呼气/吸气流速>1为标准当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO但Spo2正常当前第9页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响2.食道张力误吸14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根)持续输注维库TOFR0.6,0.7,0.8,0.9观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等结果:除TOFR>0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有当前第10页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响3.低氧和高碳血症BissingerPACU83例维库或潘库结果:TOFR低氧高碳<0.760%30%>0.710%8%当前第11页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响4.对呼吸感受器影响Erkisson健康受试者缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量应用肌松药TOFR<0.7后不再增加(调节机制受损)结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断)当前第12页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响5.增加肺部感染和肺不张可能1997年,Berg大样本多中心,691例46(6.7%)发生肺部感染潘发生率大于其它<0.9还有可能当前第13页\共有34页\编于星期五\11点残余作用对呼吸影响6.肺功能下降TOFR0.5FVC下降11%FIV1(用力吸气容量)和PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64%FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80%

当前第14页\共有34页\编于星期五\11点殘余作用特点发生时间隐蔽性临床表现多样化与监测指标不相符与其它因素难鉴别危害性易忽视当前第15页\共有34页\编于星期五\11点残余作用判断标准传统标准:睁眼,握手,指令,抬头等金标准抬头5秒以上EngbackEikermann提出质疑12例受试者罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.90.5无呼吸困难，氧饱100%11/12人抬头5秒以上10/12吞咽受损8/12气道梗阻当前第16页\共有34页\编于星期五\11点残余作用判断标准Ali和1970`sEMMGTOFR>0.7睁眼，抬头，无呼吸受抑TOFR<0.7为残余标准1996年Viby-Mogensen改为0.8不久0.9甚至1.0当前第17页\共有34页\编于星期五\11点国内TOFR<0.7当前第18页\共有34页\编于星期五\11点残余肌松作用的预防避免肌松过深TOFR1-2可满足腹部手术气管插管无需0常规,正确使用拮抗剂2003年Debaene526例术后不拮抗TOFR<0.7(16%),0.9(45%)拮抗后2小时,TOFR<0.7(10%),0.9(37%)当前第19页\共有34页\编于星期五\11点是否需要应用拮抗剂反对赞同自然苏醒麻醉本身逆生理浅麻醉不再追捧肌松药用量减少复合麻醉中相互作用突显苏醒延迟发生率升高现在大多用中短效恢复快中短效残余发生率升高适时应用拮抗必要的当前第20页\共有34页\编于星期五\11点常用肌松药拮抗剂

抗胆碱脂酶药非化学性结合(依酚氯铵)静电结合作用短暂作用为新斯的明的1/15-20氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明)与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆不可逆(有机磷)当前第21页\共有34页\编于星期五\11点常用药药效起效时间维持时间min作用部位常用剂量新斯的明0.8-2min++60接头前和后初量1-2mg,最大5mg吡啶斯明12-16min+++90接头后15mg/kg依氯酚氨7-11min+60接头前35mg/kg当前第22页\共有34页\编于星期五\11点抗胆碱脂酶药量效剂量依赖关系(一定范围内)封顶新斯的明<0.06mg/kg总量<5mg拮抗长效量>中短效不能拮抗深度肌松箭毒潘维库阿曲罗库美维ED50μg/kg17±113±210±110±117±12±0.1ED90μg/kg45±345±624±222±233±15±0.1当前第23页\共有34页\编于星期五\11点常规拮抗剂的共性季铵类水溶性无中枢作用口服生物利用度小,静注二室分布分布容积较肌松药大些,有一定蓄积肝代谢少,产物有1/10活性肾排泄为主迷走兴奋当前第24页\共有34页\编于星期五\11点新型拮抗剂Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一种改良的γ环糊精，环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解)内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解)是甾体类型类特异性拮抗剂当前第25页\共有34页\编于星期五\11点α-1,4糖苷健OH-OH脱水而成淀粉酶41当前第26页\共有34页\编于星期五\11点β环糊精立体结构内层亲脂外层亲水当前第27页\共有34页\编于星期五\11点三种环糊精αβ(Sug)改良γ葡萄糖数578-12水溶性低低高结合方式物理结合物理结合配位健代谢是是否?途径口服口服静注临床应用包埋药品包埋药品螯合当前第28页\共有34页\编于星期五\11点Sugammadex结构羧基硫代酸酯钠加深空腔与6位碳结合主分子和客分子(罗的四个甾环)1:1螯合,化学胶囊改良:增加洞穴增加水溶性当前第29页\共有34页\编于星期五\11点甾体的化学结构甾体四环卡入环糊精空穴内N+COOH-配位健结合当前第30页\共有34页\编于星期五\11点球形:罗杆形:Org当前第31页\共有34页\编于星期五\11点新拮抗剂优点高度选择性(甾体,瑞>罗>潘,苯异,琥无)剂量依赖性直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化)不