肿瘤中西医配合全链式管理的思考

肿瘤中西医配合全链式管理的思考第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期二中国癌症发病和死亡情况（2014）

地区性别

男性191.9277.77全国合计病例数（万）发病率（1/105）

女性145.3221.37

男女合计337.2250.282015年：中国癌症发病数字上升到

420万；死亡数字上升到

280万。数据来源：（中国2014年肿瘤登记年报）

地区性别

男性134.6194.88全国合计病例数（万）死亡率（1/105）

女性76.7116.81

男女合计211.3156.83第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期二ReviewArticle:Twohundredyearsofcancerresearch：第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期二TNM分期指导后续治疗：

以外科手术为主O-III期IV期：晚期，复发／转移定期随访辅助化疗（或辅助化放疗）晚期一线、二线、三线…（参加临床试验，支持治疗）不可切除IV期O-非高危II期高危II期-III期新辅助化疗／化放疗±靶向治疗潜在可切除IV期第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期二目前中国肿瘤诊疗的流程：确诊早期／局部晚期手术切除术后辅助化疗／辅助化放疗长期随访晚期／复发转移根据是否可转化为可切除新辅助化疗±靶向手术晚期一线二线三线…

中国特色：

治疗依据：第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期二中医药参与肿瘤治疗全链式管理模式：

（慢性病——维持治疗——全程管理）新辅助化放疗外科手术治疗化疗（一二线…）姑息治疗（营养，心理…）

诊断

围手术期治疗

辅助治疗

随访

晚期姑息治疗

辅助化疗

Followup中医药可辅助现代治疗，贯穿肿瘤治疗的全过程

以“扶正祛邪，阴平阳秘”为原则第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

一、诊断的合理性第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期二术前诊断的外科要求：发现肿瘤

（tumordetection）定位诊断

（localizationdiagnosis）定性诊断

（qualitativediagnosis）分期诊断

（tumorstaging）

发现肿瘤、定位诊断：通过影像学检查（需重视影像质量及规范、报告质量有待提高）。

如可切除，影像诊断可协助选择术式。

定性诊断：分子病理诊断，指导后续治疗及判断预后，金标准。

分期诊断：The7thEditionAJCCTNMStagingSystem，术前临床分期和术后病理分期

指导治疗和判断预后。第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期二努力为外科提供正确肿瘤诊断信息

CTA血管成像提高右半结肠癌手术的安全性CT血管多维重建进行术前评估术前直肠MRI对规范化和个体化治疗方案制定的作用第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期二7thAJCCTNMStagingSystemT-plusStagingSystem结直肠癌TNM分期的争议：2016ASCO-GIPoster:(浙二)

发现结直肠癌T-plusstagingsystem结合Nomogramscoringsystem预测模型相比AJCCTNMStagingSystem更能判断病人预后，及指导患者术后辅助治疗。TNMStagingofColorectalCancerShouldbeReconsideredAccordingtoWeightingoftheTStage

VerificationBasedona25-YearFollow-up.Medicine.2016.第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期二RETfusions分子病理诊断：测序技术和人类基因组的进步：

(Molecularbiomarkerforcancer,eg:lungcancer)1984199019972002200420052007200820102011KRASmutationNRASmutationPTENmutationBRAFmutationEGFRmutation;HER2mutation;PIK3CAmutationT790MmutationLungAdenocagenomeLungAdenocaMutationLungAdenocaCancergenomeALKfusions;ROS1fusions;MEK1fusionsFGFR1amplificationSCLCgenome;;Lungadenocagenome第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期二分子病理诊断：精准治疗的分水岭

(Molecularbiomarkerforcancer,eg:lungcancer)2001200220032004200520082009201120142015IDEAL1&2ISELBR21INTERESTINTACT1&2TALENTTRIBUTESARTUNIPASSNEJ002WJTOG3405OPTIMALEURTACENSURELUXLung3&6非选择人群以OS为终点临床试验：巨大人群靶向治疗获益不明显以突变选择人群以PFS为终点临床试验：相对小的人群靶向治疗获益明显第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期二科学进步：液体活检悄然而至

第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期二二代测序(NGS)技术应用于临床肿瘤精准医学诊断的共识由中国肿瘤驱动基因分析联盟（CAGC）、中国临床肿瘤学会（CSCO）

即CSCOCAGC项目组，经反复修改初步共识于2016.4.23CSCO/CAGC发布NGS应用于肿瘤驱动基因分析的共识6大癌种：肺

癌

吴一龙

教授

肝

癌

秦叔逵

教授

胃

癌

李

进

教授

肠

癌

徐瑞华

教授

乳腺癌

邵志敏

教授

血液肿瘤

任瑞宝

教授临床肿瘤NGS项目在精准医学中的应用：精准诊断：靶点诊断（异质性）

精准方案：靶向治疗

精准全程管理：监测与耐药机制分析第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

二、围手术期：手术质量第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤围手术期外科治疗现状

绝对病例数量大不同地区诊疗理念、技术和手术术式、淋巴结清扫情况差异大团队的成熟性利于外科治疗的规范（手术流程、技术要点）总言之，外科手术治疗的整体需进一步规范化

平均淋巴结清扫数目TOP10平均淋巴结清扫数

胃癌：

27.06

平均淋巴结清扫数目

（2015华山医院胃肠癌综合诊治高峰论坛）

南方医科大学南方医院62

中山大学肿瘤防治中心44.5

四川大学华西医院41.3福建医科大学附属协和医院39.46

复旦大学附属中山医院39

青岛大学附属医院38.7

吉林大学第一医院33.9上海交通大学附属瑞金医院31

河北医科大学第四医院30.4

山东省立医院29第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期二肿瘤围手术期的质量管理

淋巴结清扫标本取材诊疗执行的质量控制安全为前提技术规范：淋巴结清扫；切缘；病理报告。第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期二卫生部关于《结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）》的十三条标准，其中关于结直肠癌手术相关诊疗质量控制指标：手术、化疗／放疗前实施临床分期检查

规范质控要求：原发灶、肝脏、肺部三处评估，方法不作要求。手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况

规范质控要求：原发灶、肝脏、盆腔、血管根部淋巴结4处评估有记录T3和／或N+的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后放化疗。

结直肠癌手术国家规范

第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期二中西医配合围手术期处理的目的

提高手术耐受与手术安全、促进术后脏器（如胃肠）功能恢复、防治术后近远期并发症2.中西医配合围手术期的特色

术前：心理以及全身状况的调整，提高耐受性

术后：脏器功能恢复、并发症处理3.中西医配合围手术期治疗特色

突出整体观念

强调“缓”与“急”

注重“标”与“本”中西医配合围手术期处理的目的及特色

第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

三、辅助治疗期：化疗规范第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期二以肠癌为例的辅助化疗规范化：II/III期结直肠癌患者辅助治疗：

规范化＋个体化？II/III期结直肠癌的辅助治疗决策辅助化疗的对象辅助化疗的方案选择放疗在直肠癌中的作用分子靶向药物的辅助治疗地位第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期二结肠癌根治性切除术后T3-4N0M0,

Ⅱ期任何TN+M0,

Ⅲ期临床高危因素#高危FOLFOX／XELOX5-FU/LV／卡培他滨MSI-H/dMMR低危中危单纯观察是否是**#高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脉管浸润、

淋巴结送检<12个、低分化、血管/淋巴管或神经周围浸润。*不适合使用奥沙利铂的患者6个月辅助化疗结直肠癌辅助化疗临床决策一览II期:寻找适应证化疗适应证奥沙利铂适应证III期:寻找禁忌证化疗禁忌证奥沙利铂禁忌证第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期二全程管理模式中，辅助化疗配合中医药：

以外科手术为主O-III期IV期：晚期，复发／转移定期随访

辅助化疗晚期一线、二线、三线…（参加临床试验，支持治疗）不可切除高危II期及III期新辅助化疗／化放疗±靶向潜在可切除O,I低危II期辅助治疗阶段配合中医药：药物毒性，化疗通过率治疗导致患者恶病质，体重明显下降问题第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

四、随访期：科学随访第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期二PresentedByLionnelGeoffroisat2016ASCOAnnualMeetingAbstractNo:6000研究作者：JohnN.Primrose教授随访检查提高结直肠癌复发率的有效性：JAMA2014直肠癌根治术的患者，与最低的随访相比，通过计算机断层扫描（CT）和癌胚抗原等筛检方法，都分别改善了肿瘤复发的手术治疗率，尽管联合检测并没有显示出优势。第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期二基于指南的随访和治疗反映评估：

随访目的：1、风险监测；2、疗效评估第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

随访期配合中医药：

以外科手术为主O-III期IV期：晚期，复发／转移定期随访

辅助化疗晚期一线、二线、三线…（参加临床试验，支持治疗）不可切除高危II期及III期新辅助化疗／化放疗±靶向潜在可切除O,I低危II期随访观察阶段配合中医药：生活质量问题、症状改善预防复发转移（盲区）问题第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期二

五、晚期治疗期：精准与个体化第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期二晚期肿瘤：治疗模式的改变，精准医疗

患者

肿瘤和患者分子分型ABCD

治疗方案的选择取决于肿瘤分子分型和患者基因类型

基于分子分型的个体化治疗第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期二基于驱动基因分型的临床研究：——

同病异治，雨伞试验（UmbrellaTrial）

BiomarkerProfiling(NGS/CLIA)MultiplePhaseII-IIIArmswith“rollingOpening&ClosureBiomarkerNon-MatchCTPD-L1Pik3CAMutCCND1amplorCDKN2loss+RBWTFGFRampl,Mut,FusionMETExprPI3KiCTCDK4/6iFGFRi+CTHGFi+ECTCTEEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSCT=chemotherapy(docetaxelorgemcitabine),E=erlotinib优势：将非常少见的突变事件集中起来，变少见事件为“常见”事件，这无论对加速少见疾病的临床试验还是对于某一个个体获得精准治疗的机会，都有特别意义，本质上是一种“同病异治”的思维体现；第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期二基于驱动基因分型的临床研究：——

异病同治，篮子试验（BasketTrial）

Her2MutationIdentifiedBladderCancer定义：将某种靶点明确的药物看作一个篮子，“篮子试验